Муж стал импотентом после инсульта. Нейрогенная эректильная дисфункция. Предлагаемые способы борьбы
Вопрос. Добрый день! Мне 55 лет. Зовут Николай. Недавно перенёс инсульт и очень переживаю, что теперь на всю оставшуюся жизнь останусь импотентом, человеком, который больше никогда не испытает радости секса и не доставит её супруге. Скажите, пожалуйста, возможно ли восстановление потенции после инсульта? И что предпринять для этого?
Ответ. Добрый день, Николай! Инсульт – не приговор для мужчины. Конечно, этот состояние всегда негативно сказывается на потенции и выбивает его из привычного образа жизни на несколько месяцев. Но со временем можно частично или даже полностью восстановить потенцию и вернуть стойкую эрекцию и яркие оргазмы. Лишь в редких случаях после инсульта в тканях происходят необратимые изменения, которые приводят к импотенции, не поддающейся лечению.
Эректильная дисфункция после инсульта развивается из-за приёма специфических лекарственных препаратов, нарушения передачи нервных импульсов и кровотока, а также вследствие эмоциональной подавленности. Не последнюю роль в восстановлении потенции играют действия самого человека и соблюдение им рекомендаций специалиста.
В первые полгода после заболевания врачи советуют полностью отказаться от секса. В это время лучше заняться восстановлением организма и сменить привычный образ жизни на более здоровый. Пешие прогулки на свежем воздухе, умеренная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и другие меры помогут почувствовать себя лучше. Также рекомендуется оградить себя после инсульта от стрессов и переживаний, умственных и физических переутомлений. При необходимости для этого даже советуют отказаться от привычного места работы, поменяв его на менее нервную и ответственную.
Для восстановления потенции подходит массаж и лечебная гимнастика, применение нетрадиционной медицины, занятия йогой и медитацией. В некоторых случаях необходим приём специальных препаратов, но только после консультации с врачом. Обычно назначаются БАДы и гомеопатия, а спустя полгода после инсульта в некоторых случаях возможно использование Виагры, Сиалиса и других сходных с ними по действию средств.
После восстановления организма мужчины от инсульта может пройти довольно длительное время до возвращения хорошей потенции. Секс в этом случае приносит только пользу: нормализует обменные процессы и кровообращение, улучшает общее самочувствие и повышает уверенность в себе.
Но если есть серьёзные проблемы с сосудами или существует высокий риск повторного инсульта, то половая жизнь противопоказана. Не пренебрегайте этим советом. А в случае половой активности в первое время после восстановления отдайте инициативу и активную деятельность в постели в руки партнёрши.
Понимают нарушение, стойкое расстройство мозгового кровообращения, которое проявляется признаками неврологической патологии.
Заболевание самым нежелательным образом сказывается на «мужской силе» - потенции, поскольку практически всегда влечет за собой крайне опасные для жизни повреждения паренхимы головного мозга и периферической нервной системы, страдающей из-за отсутствия должного контроля со стороны ЦНС.
Как инсульт отражается на потенции?
Тяжелый, распространенный ишемический инсульт запросто может стать причиной возникновения так называемой спинальной (ее еще именуют кортико-спинальной) импотенции. Сексуальное (половое) расстройство подразумевает случаи импотенции или же просто ослабления эрекции, полового бессилия, в основе которых лежат патологии головного мозга и спинальных (спинномозговых) половых центров. Нарушения подобного характера неотъемлемо сопряжены с сильнейшим истощением, частичным исчезновением или абсолютной утратой возбудимости. Спинальная импотенция классифицируется на несколько вариантов по типу течения и патогенетическому механизму:
- Повышение неврологической возбудимости центров, оказывающих непосредственное воздействие на эректильную функцию и эякуляцию.
- Повышение активности эякуляционного и снижение порога возбудимости эрекционного центра.
- Исчезновение возбудимости центра, отвечающего за совершение эякуляции – в таком случае принято говорить про спинальный асперматизм.
- Уменьшение физиологической активности обоих центров.
Соответственно, секс после инсульта в принципе, допускается, однако его качество, как и качество всей жизни, существенно снижается. Опять же, это утверждение справедливо только в случае , когда поражается незначительный участок паренхимы головного мозга. При обширном поражении этого органа у пациента не будет никакого желания заниматься любовью.
Кроме того, это попросту опасно для его здоровья - активация симпатоадреналовой системы приведет к значительному кризу.
Предлагаемые способы борьбы
Восстановление потенции у пациентов, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения, можно начинать только после выписки из стационара. Обратите внимание на то, что на протяжении первых месяцев пациенту категорически противопоказаны активные нагрузки, причем это касается и физических, и психологических. После того как будет нормализована деятельность поврежденных волокон, допустимо реализовать один из предлагаемых методов:
- Выполнение спортивных комплексов упражнений;
- Увеличение устойчивости к стрессам;
- Прием возбуждающих таблеток, препаратов для сексуального возбуждения.
Очень часто бывает так, что для восстановления половой активности пациенту приходится воспользоваться всеми, перечисленными выше методами вместе.
Изменения, которые происходят в человеческом организме после инсульта, не оказывают непосредственного влияния на работу интимных органов, однако поражение центральной нервной системы становится причиной поражения периферической иннервации и вегетативной системы. А это, в свою очередь, самым неблагоприятным образом сказывается на работе мочеполовой системы.
Как бы там ни было, но в первые месяцы после инсульта больному следует соблюдать половой покой. Приступать к совершению полового акта допускается только с позволения наблюдающего доктора.
Отсутствие стрессов
Потенция в значительно мере зависит от стрессоустойчивости мужчины. Врачи настоятельно рекомендуют избегать негативных эмоций и психологических состояний, заставляющих сильно нервничать, переживать. Для полной реабилитации интимной функции следует научиться правильно и быстро расслабляться. Расслабление стоит комбинировать со специальными процедурами:
- Восстановлению мужской силы способствует медитация. Ее можно сочетать с расслабляющей музыкой. Кроме того, хорошо слушать звуки природы.
- Способствуют расслаблению и устранению стресса непродолжительные прогулки на свежем воздухе, но при них следует избегать осуществления быстрых движений. Дыхание мужчины должно быть спокойным, равномерным и плавным. Благодаря этому подходу есть возможность значительно ускорить процессы реабилитации и обновления.
- Полезны для восстановления потенции и занятия йогой. С этой целью разработан и внедрен на практике целый комплекс специальных асан. Их выполнение помогает многократно усилить оборот крови по организму. Более того, после прохождения курса отмечается рост сексуальной активности.
Когда человек после инсульта совершит впервые половой акт, его поведение существенно изменится - он станет более уверенным в себе и позитивно настроенным, однако секс не должен быть во вред здоровью. Нужно здраво оценивать свои силы и следовать рекомендациям специалистов.
Спортивные тренировки
После произошедшей острой недостаточности мозгового кровообращения, многие врачи в настоятельной форме рекомендуют пациентам выполнять специальные оздоровительно-спортивные комплексы, которые помогут в реабилитации мужской силы и при этом никоим образом не навредят работе сердечно-сосудистой системы. Вся программа может быть характеризована следующим образом:
- В первый месяц все силы необходимо бросить на восстановление чувствительности периферических нервных окончаний. Реализация этих намерений, согласно рекомендациям ведущих специалистов в области неврологии, должна быть осуществлена через методику Су-Джок и . Мануальное воздействие осуществляется вручную, но не непосредственно на периферические органы - надавливание выполняется на определенные точки. Именно благодаря этому появляется возможность восстановить перемещение нервного импульса по организму.
- После реабилитации адекватной чувствительности, следует приступить к осуществлению комплекса упражнений - но здесь уже не обойтись без специального спортивного инвентаря. Например, восстановить кровообращение органов малого таза (собственно, мочеполовой системы) и конечностей, можно легко благодаря катанию специального мячика.
- После работы с мячиком приступают к перебиранию бусин, которые предварительно раскладываются на полу. Суть упражнения заключается в том, чтобы пациент наклонялся за каждым шариком по отдельности. Осуществляемые наклоны значительно ускоряют кровообращение. В свою очередь, усиление кровотока становится причиной ускорения обменных метаболических процессов. В ходе всех этих изменений, функционирование органов малого таза восстанавливается, и мужчина становится способен к осуществлению полноценного полового акта.
Чтобы заняться сексом, банального восстановления потенции совершенно недостаточно. Мужчина должен субъективно оценить состояние своей сердечно-сосудистой системы.
Вопрос не стоит здесь в прохождении многочисленных исследований, результаты которых позволяют оценить состояние системы кровообращения. Человек должен сам определиться с тем, насколько он хорошо себя чувствует.
Нужно отдавать себе отчет, что интимная близость - это значительная нагрузка на организм, которая сопровождается активизацией симптоадреналовой системы. Повышается уровень артериального давления, значительно возрастает пульс, частота дыхания. По сути, осуществление полового акта сравнимо со значительной физической нагрузкой, которую избегают все инсультники. Именно поэтому стоит задать себе вопрос - не будет ли сексуальный контакт во вред здоровью, так как имеет, как правило, летальный исход.
Прием возбуждающих препаратов
Многие мужчины предпочитают избегать выполнения комплекса спортивных упражнений и психологической реабилитации, и сразу же приступают к медикаментозному восстановлению. Реабилитировать сексуальную жизнь помогают специальные препараты, относящиеся согласно современной классификации к ингибиторам ФДЭ - это Виагра, Левитра и Сиалис.
Их механизм действия заключается в расширении сосудистого просвета. В свою очередь, увеличение диаметра сосуда связано с ростом объема крови, прибывающей к половым органам. Соответственно, при этом возникает сильное сексуальное возбуждение. Эффект от приема таких препаратов одноразовый. В том случае, если пациент прекращает их пить, потенция, соответственно, снижается.
Важно акцентировать внимание и на противопоказаниях:
- Наличие сердечно-сосудистой недостаточности, пусть даже самой незначительной. В противном случае есть риск манифеста нового инсульта.
- Эти средства могут еще больше усугубить ситуацию при слишком частом их употреблении - формируется так называемая устойчивость.
- Если уже мужчина решил нормализовать сексуальную связь при помощи использования этих препаратов, то не стоит отказываться от всех остальных методик. Только сочетанное их использование может обеспечить действительно нужный результат, и вернуть человека к полноценной жизни без вреда для здоровья. Ведь не годится реабилитировать мужскую силу в ущерб сердечно-сосудистой системе. Тем более что разработаны методики, которые помогают успешно избавляться от проблем. Нужно только лишь проявить немного терпения и силы воли. Поверьте, результат не заставит себя ждать!
Заключение
Пациенту, который перенес инсульт, необходимо будет в первую очередь позаботиться о здоровье своей сердечно-сосудистой системы. Никакие другие проблемы его не должны волновать больше последствий случившейся катастрофы сердечно-неврологического характера.
Да, потеря мужской силы, вне всякого сомнения, является очень серьезной проблемой, однако она не стоит того, чтобы из-за нее рисковать своим здоровьем и даже жизнью.
Мужчине очень тяжело осознать утрату своей силы – особенно в том случае, если острая недостаточность мозгового кровообращения случилась (к сожалению, сейчас отмечается неутешительная статистика – инсульты стали встречаться и у 40-летних с пугающей распространенностью).
Инсульт относится к типу очень тяжёлых и опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенность его лечения состоит в том, что пациенту требуется немедленная квалифицированная помощь врачей. Инсульт крайне негативно влияет на всю работоспособность человека, и на его сексуальные возможности в частности. Сегодня мы рассмотрим способы повышения потенции после инсульта.
Статистика и некоторые факты об инсульте
Эту болезнь ещё называют «апоплексическим ударом» или просто «ударом». При инсульте происходит острое нарушение кровообращения в головном мозге. Эта болезнь подразделяется на 3 типа:
- Внутримозговое кровоизлияние;
- Субарахноидальное кровоизлияние;
- Ишемический инсульт.
Инсульт является одним из наиболее распространённых нарушений работы сердечно-сосудистой системы. Каждый год в мире фиксируются около 8 миллионов случаев этого заболевания. Причём за последние 5-6 лет частота появления инсультов в 2 раза превысила частоту появления инфарктов. Риск заболевания инсультом зависит от расы. Так, у представителей европеоидной расы шансы заболеть им наименьшие, в то время как среди негроидной расы наблюдается самый высокий процент развития инсульта.
Нарушение мозгового кровообращения является одной из главных причин наступления инвалидности. Согласно статистике от 70 до 80% людей, перенесших инсульт, становятся инвалидами. И около 25% из них не могут жить без постоянной помощи других лиц. Своевременная медицинская помощь снижает вероятность смерти. В течение 30-ти дней после заболевания умирает примерно 33-34% больных. Если человек будет лечиться в больнице, то вероятность наступления смерти будет колебаться около 24%, в то время как домашнее лечение приводит к кончине 43% пациентов.
Примечательно, что среди мужчин инсульт встречается чаще, смертность у них тоже выше (по сравнению с женщинами). Среди причин преждевременной смертности инсульт занимает 2-е место, уступая печальную пальму первенства ишемической болезни сердца. Третье место в этом списке занимают онкологические болезни.
Эта болезнь влияет на сексуальное здоровье следующим образом:
- Наблюдается нарушение чувствительности. Это происходит из-за поражения участков головного мозга. Поражённые области мозга отвечают за определённую функцию моторики человека. Таким образом после инсульта пациент может потерять способность улыбаться, двигать рукой (руками) или ногой (ногами), разговаривать, понимать речь окружающих, иногда он забывает, как называются самые простые предметы, может даже забыть собственное имя. Всё это зависит от того, какой именно участок мозга повреждён. Если кровоизлияние произошло в области мозга, отвечающей за сексуальное влечение, тогда нарушается прохождение нервных импульсов из половых органов в эти области. Мужчина перестаёт ощущать желание секса;
- Побочные эффекты препаратов . Инсульт требует серьёзного лечения, во время которого человек принимает большое количество самых разных лекарств, которые прописал врач. Некоторые из них имеют способность снижать уровень либидо;
- Депрессивное состояние. Инсульт – это болезнь, которая чаще всего лишает человека определённой степени подвижности. Он может лишиться способности двигаться как частично, так и полностью. Даже частичная ограниченность в движении крайне негативно влияет на психическое здоровье. Человек чувствует, что его привычная жизнь разрушилась: он не может двигаться как раньше, не может разговаривать (или говорит с трудом), не может самостоятельно питаться, в туалет ходит с посторонней помощью. Такое состояние вызывает у него стресс, депрессию, безразличие к жизни. А невозможность заниматься сексом подавляет человека, в особенности мужчину, морально.
Инсульт имеет разные степени тяжести. Некоторые люди после него не могут двигаться вообще и постоянно лежат, другие могут ходить, но только с посторонней помощью. Иногда после инсульта половое влечение может сохраняться на прежнем уровне, то есть мужчине будет хотеться секса. Однако врачи говорят, что в первые полгода после начала болезни человек должен воздержаться от любой сексуальной активности.
Отдельной методики повышения потенции после инсульта нет. Главное, что необходимо сделать – избавиться от последствий удара, поскольку затягивание с лечением может привести к повторению инсульта. Правильное выполнение рекомендаций врача позволит быстрее восстановить здоровье и потенцию в частности.
Восстановление после инсульта занимает разное время для каждого отдельного человека. На это влияет степень тяжести болезни. Срок восстановления определяет врач, причём не сразу, а по мере лечения последствий инсульта. Он же принимает и решение о том, когда человеку можно вновь заниматься сексом.
Поменьше нервных ситуаций
Инсульт относится к болезням сердечно-сосудистой системы, поэтому нужно обеспечить больному максимальный покой, чтобы он как можно меньше нервничал и переживал. Любой стресс, и даже плохое настроение могут привести к повышению давления и стать причиной повторения удара. Чтобы бороться с нервным напряжением, которое всегда появляется после инсульта, можно:
- Слушать расслабляющую музыку;
- Смотреть любимые фильмы и передачи;
- Научиться медитировать;
- Употреблять седативные препараты растительного происхождения (только с разрешения врача);
- Научиться не переживать по мелочам.
Очень полезной будет помощь близкого человека. Больной должен чувствовать, что он по прежнему остался любимым и нужным своим родным. Психологический комфорт чрезвычайно важен для людей, которые столкнулись с этим тяжёлым заболеванием.
Прохождение реабилитации после инсульта
Поскольку после удара человек чаще всего оказывается ограниченным в движениях, плохо говорит или вообще не может этого делать, то основная задача реабилитации сводится к восстановлению дееспособности. То есть в первую очередь нужно ликвидировать последствия инсульта, потому что если этого не сделать вовремя, то возможно повторение удара. А это намного опаснее, чем ослабление потенции. К реабилитационным мероприятиям относятся:
- Диетотерапия;
- Медикаментозная терапия;
- Массаж;
- Психотерапия;
- Мануальная терапия;
- Эрготерапия;
- Обучение простым бытовым навыкам (иногда – повторное);
- Правильный уход за больным человеком;
- Восстановление правильной речи.
Все эти методы под контролем специалиста помогут человеку восстановить здоровье после мозгового кровообращения. А это благоприятно скажется и на сексуальном здоровье. Так, проведение массажа позволит улучшить кровообращение в организме и усилит поступление крови в половые органы. Со временем это приведёт к появлению эрекции. Ещё врач может назначить специальный комплекс упражнений, с помощью которого можно усилить обменные процессы в организме и предотвратить застой крови.
Применение таблеток для потенции после инсульта (вроде Виагры, Сиалиса, Левитры) возможно только через 6 месяцев после удара. При этом употребление таких средств возможно только с одобрения врача. Здесь стоит учитывать и тот момент, что даже после 6 месяцев лечения человек чаще всего продолжает приём препаратов для восстановления после удара:
- Клоназепам;
- Амантадин;
- Ноотропил;
- Энеброл;
- Пикамилон;
- Фенобарбитал;
- Финлепсин;
- Церебролизин;
- Депакин;
- Карбамазепин и другие.
И почти все они несовместимы с препаратами для усиления потенции. Биодобавки и растительные средства для либидо тоже нельзя принимать в течение полугода после инсульта. Поэтому надеяться на быстрое повышение потенции после инсульта не стоит. Инсульт – достаточно тяжёлое заболевание, при котором сначала нужно восстановить общую работоспособность, после чего потенция, как правило, восстанавливается в результате действия на организм вышеперечисленных способов реабилитации.
Народные методы по возобновлению потенции после инсульта
Последствия удара лечат также и народными способами. Рассмотим самые известные из них.
Браслет
Применение медного браслета способствует насыщению крови кислородом. Здесь стоит сказать “спасибо” ионам меди. А вот браслет из бериллия поможет человеку справиться с тревогой и эмоциональным напряжением. Бриллиантовый браслет нужен для усиления магнитного поля человека.
Растирания
Для них применяются эфирные масла, настойки и отвары чистотела, шиповника, хвои. Однако применять их можно только после совета врача.
Мёд
А вот мёд можно использовать и без консультации со специалистом. Это средство — природная кладовая около 300 витаминов и микроэлементов. Он лечит огромное количество болезней. После инсульта мёд помогает укрепить кровеносные сосуды, нормализовать уровень давления, укрепить иммунитет. Для этого достаточно добавлять 1 ст. ложку мёда в стакан молока и выпивать его 1 раз вечером перед сном.
Лимон
Этот фрукт укрепляет стенки сосудов и регулирует уровень давления. Достаточно измельчить 1 лимон, добавить к нему 1 ст. ложку сахара и 1 зубчик чеснока. Приём одной такой порции в день поможет как можно скорее избавиться от последствий удара.
Через какое время возвращается потенция после инсульта?
На этот вопрос может ответить только лечащий врач, который определяет степень тяжести болезни. В тяжёлых случаях потенция может восстанавливаться годы. В первые 6 месяцев нужно делать только одно — лечить под строгим контролем врача последствия инсульта.
Секс после инсульта: чем он полезен и каковы меры предосторожности?
Врачи утверждают, что если последствия инсульта ликвидированы, то нет никаких препятствий на пути к любовным утехам. Половой акт для таких людей будет полезен тем, что:
- улучшит психологическое состояние, позволит вернуться в нормальное семейное русло;
- обеспечит стабильное поступление крови ко всем органам, что будет очень полезным для укрепления сердечно-сосудистой системы;
- снизит вероятность образования тромбов;
- расслабляет организм;
- нагружает мышцы необходимой нагрузкой.
Однако секс всегда оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, даже здорового человека. Поэтому интимная жизнь после инсульта должна быть умеренной, но регулярной. К мерам предосторожности во время совершения полового акта относятся:
- уделяйте больше времени неспешным предварительным ласкам, чтобы мужчина ощутил достаточное количество нежности;
- используйте такие позиции, при которых происходит наименьшая нагрузка на организм. Лучшей позицией для этого будет положение «женщина сверху»;
- подкладывайте подушки под ту часть тела, которая была парализована во время удара.
Однако есть случаи, при которых занятие сексом после инсульта невозможно:
- Масштабное поражение областей головного мозга, которые регулируют сексуальную функцию;
- Существование серьёзных изменений в сосудах мозга, при которых возможно повторение удара.
Представляем Вашему вниманию вопросы людей относительно влияния инсульта на потенцию.
Вопрос: Здравствуйте. Можно ли восстановить потенцию после инсульта, если мужчине 70 лет?
Ответ: В таком возрасте в первую очередь необходимо восстановиться психологически и физиологически после инсульта. В 70 лет сексуальная активность представляет определённую нагрузку на здоровье мужчины. Поэтому только лечащий врач может определить, возможно ли совершение полового акта после инсульта, произошедшего у 70-ти летнего человека.
Вопрос: Добрый день. Мне 49 лет, у меня 4 месяца назад был геморрагический инсульт в правом полушарии. Чувствую, что эрекции и возбуждения у меня нет до сих пор. Как влияет такой инсульт на потенцию?
Ответ: Инсульт бывает нескольких типов, однако все они характеризуются острым нарушением кровообращения в головном мозге. Любой тип инсульта приводит к нарушению потенции. В редких случаях мужчина может испытать усиление влечения. Однако это редкость. В основном потенция ухудшается. Дальнейшее её восстановление зависит от правильного лечения инсульта.
Вопрос: Здравствуйте. Так случилось, что один близкий мой человек перенёс три инсульта. Можно ли после трех инсультов восстановить потенцию мужчины?
Ответ: Это будет сделать достаточно сложно. Более конкретного ответа я дать не могу, поскольку требуется тщательное обследование больного и назначение соответствующего лечения.
Вопрос: Здравствуйте. А налаживает ли импаза потенцию после инсульта?
Ответ: Да, импаза может быть использована для усиления потенции после инсульта. Однако её применение возможно только после одобрения врача.
Вопрос: Может ли так быть, что инсульт случится от употребления препаратов для потенции?
Ответ: Препараты для потенции имеют разные побочные эффекты, однако они не могут стать причиной инсульта. Хотя иногда апоплексический удар может произойти во время секса. Однако в этом стоит винить скорее не сами препараты для потенции, а чрезмерную физическую активность в сексе. Поэтому употреблять такие препараты желательно после консультации с врачом.
Вопрос: Здравствуйте. Как восстановить потенцию после болезни геморрагический инсульт? Что для этого нужно делать?
Ответ: В первую очередь необходимо выполнять все рекомендации врача и пройти курс реабилитации. После того, как последствия инсульта будут ликвидированы, можно приступать, опять-таки под контролем врача, к повышению потенции. Иногда прохождение курса реабилитации после инсульта приводит к повышению потенции и дополнительных мер принимать не приходится.
Таким образом лечение последствий инсульта и восстановление потенции после него должны проходить под тщательным контролем врача. А поддержка со стороны близких людей станет самой главной помощью в деле полного выздоровления. Если врач посчитает нужным использование лекарств для повышения потенции, то можно (Москва и Питер доставляем в день заказа). Этот замечательный набор поможет обоим партнёрам почувствовать всю радость секса.
Клинические примеры
30.10.19
Пациент С, 56 л.
Сегодняшний наш пример будет особенно интересен тем, кому пришлось на своем жизненном пути столкнуться с такой тяжелой медицинской проблемой, как онкология, и выйти из нее победителем!
Еще примерыПопулярные вопросы
Все вопросыНейрогенная эректильная дисфункция
Эрекция полового члена является комплексным нейрососудистым явлением, находящимся под контролем гормональных факторов. Нарушения любого из компонентов эрекции способны приводить к развитию (ЭД), которую в настоящее время определяют как стойкую неспособность мужчины достигать эрекции полового члена, достаточной для удовлетворения сексуальной активности.
В соответствии с преимущественным поражением того или иного их механизмов, вовлечённых в развитие эрекции выделяют психогенную и органическую ЭД, а пределах последней - артериогенную, веноокклюзивную, гормональную и нейрогенную ЭД. Таким образом, нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и/или нарушений, сопровождающихся поражением структур центральной и периферической нервной системы (ЦНС и ПНС), участвующих в эректильном ответе.
Важность данной проблемы объясняется тем, что нейрогенная импотенция приводит к значительному снижению качества жизни больных с неврологическими и другими заболеваниями, приводящими к её развитию, большинство которых имеют хронический характер. Своевременное выявление и коррекция этого нарушения является важным компонентом комплексного подхода к ведению подобных пациентов.
Несмотря на то, что в течение последних двух десятилетий изучению вопросов, связанных с физиологией и патофизиологией эрекции было посвящено большое количество исследований, многие аспекты нейрофизиологии этого явления и её нарушений продолжают оставаться неясными. Это связано как со сложностью подобных исследований, так и с тем, что основное внимание учёных было приковано к сосудистому компоненту эрекции и её нарушениям. Тем не менее, не вызывает сомнения тот факт, что нормальная функция нервных структур, участвующих в развитии эрекции и располагающихся на всех уровнях нервной системы, является обязательным условием нормальной эректильной функции.
Большинство исследований, посвящённых областям (ЦНС), ответственным за развитие эрекции, выполнено в экспериментальных условиях с использованием животных, однако в последнее время, с появлением новых диагностических методик, возможности изучения этих вопросов расширились. Кроме этого, определённые данные можно получить при анализе нарушений эрекции у пациентов с поражением разных участков ЦНС.
Чувствительная импульсация (зрительная, слуховая и тактильная) сексуального характера сначала собирается и анализируется в коре больших полушарий, преимущественно в лобной и височной долях (10 из 3). Это подтверждается исследованиями с применением позитронной эмиссионной томографии у мужчин на фоне сексуальной визуальной стимуляции, выявившими повышение активности в височной доле коры и лимбической системе. Аналогичные результаты получены при применении электроэнцефалографии (286, 287,292 из 2). Из коры полушарий импульсы переходят на миндалевидное тело (corpus amygdaloideum), которое считается одним из наиболее важных центров, контролирующих либидо и эрекцию, что подтверждается данными о развитии гиперсексуальности у людей и животных с поражениями этой области. Также участвуют в развитии эрекции паравентрикулярные и другие ядра гипоталамуса, средний мозг и мост, однако их точные роли до настоящего времени не установлены. Основными медиаторами, ответственными за центральный контроль над эректильной функцией являются допамин, норадреналин, серотонин и окситоцин.
В дальнейшем импульсация передаётся по проводящим путям спинного мозга в симпатический и парасимпатический эректильные центры спинного мозга, располагающиеся на уровне T11-L2 и S2-S4, соответственно. Симпатическая импульсация оказывает угнетающее действие на эрекцию, а парасиматическая напротив, способствует развитию последней. Кроме того, исследования показывают, что симпатический спинальный центр в большей находится под влиянием головного мозга и обеспечивает развитие психогенных эрекций, то есть эрекций, развивающихся в результате мыслей сексуального характера, а парасимпатический может функционировать автономно, обеспечивая рефлексогенные эрекции, происходящие в результате непосредственной стимуляции гениталий. Следует отметить, что в норме оба центра находятся в постоянном взаимодействии, контролируя состояние полового члена, а точнее тонус его гладкомышечной ткани.
Иннервация полового члена осуществляется симпатическими, парасимпатическими и соматическими нервами. Парасиматические ветви, исходящие из крестцовых сегментов, были впервые открыты Eckhard в 1863 году в экспериментах на собаках и названы nervi erigentes (Eckhard C. Untersuchungen uben die erection des penis beim hunde. Beitr Anat Physiol 1863; 2:123-166). Периферические вегетативные нервы от обоих спинальных центров образуют тазовое сплетение, располагающееся в области семенных пузырьков и переднебоковой поверхности прямой кишки . Ветвями тазового сплетения, ответственными за регуляцию эрекции, являются кавернозные нервы, проходящие вместе с мелкими сосудами, формируя так называемые нейрососудистые пучки, по обеим сторонам от заднебоковой поверхности простаты между висцеральным листком внутритазовой и простатической фасциями . Нейрососудистые пучки проходят через мочеполовую диафрагму в непосредственной близости от мембранозной уретры, располагаясь относительно её на 5 и 7 часах, после чего кавернозные нервы проникают в кавернозные тела, где они иннервируют гладкомышечные клетки стенок сосудов и синусоидов . Соматическая чувствительная иннервация полового члена осуществляется ветвями полового нерва (n. pudendus).
Большую часть времени половой член находится в вялом состоянии, которое обеспечивается постоянной симпатической импульсацией, поддерживающей тоническое сокращение гладокомышечных клеток трабекул и артерий кавернозных тел полового члена, что ограничивает приток артериальной крови к последним. В результате стимуляции полового члена и/или сексуального возбуждения происходит угнетение симпатической и резкое усиление парасимпатической импульсации, сопровождающееся выделением парасимпатическими нехолинергическими неадренергическими нервными окончаниями оксида азота NO, являющегося основным медиатором эрекции. Воздействие NO приводит к расслаблению гладкомышечных клеток с последующим повышением притока артериальной крови, наполнению последней кавернозных тел, сдавлением подоболочечных венозных сплетений в результате повышения внутрикавернозного давления и развитием ригидной эрекции. В настоящее время считается, что NO, выделяемый нехолинергическими неадренергическими нервными окончаниями, синтез которого происходит в результате действия фермента нейрональная NO-синтетаза, играет ключевую роль в «запуске» эректильного механизма, а в дальнейшем основное значение имеет оксид азота, выделяемый эндотелиальной тканью кавернозных тел.
При рассмотрении заболеваний, сопровождающихся развитием нейрогенной эректильной дисфункции, целесообразно разделить их на группы в соответствии с уровнем поражения описанных выше нервных путей и центров (Таблица 1).
Таблица 1. Заболевания, приводящие к развитию нейрогенной эректильной дисфункции
Данные о повышении частоты ЭД у мужчин, страдающих эпилепсией, впервые были опубликованы Hierons и Saunders, и в дальнейшем были подтверждены другими авторами. Нарушения эрекции отмечаются преимущественно у пациентов с височной локализацией поражения и во многих случаях сочетаются со . Последнее объясняют нарушениями гипоталамической регуляции синтеза половых гормонов, что подтверждается результатами исследования, в котором у подобных пациентов были выявлены признаки гипогонадотрофического гипогонадизма (15 из 3). Тем не менее, у части больных ЭД не сопровождается снижением либидо и могут быть объяснена нейрогенным поражением, что подтверждается улучшением сексуальной функции после оперативного лечения эпилепсии (16-18 из 3). Особенности нарушений сексуальной функции у пациентов, перенесших инсульт, наиболее полно изучены в исследовании Korpelainen и соавт., обследовавших 117 мужчин, большинство которых (97%) до заболевания не отмечали существенных нарушений эрекции. При анализе полученных данных авторы отметили значительное снижение удовлетворённости больных своей сексуальной жизнью: до инсульта полностью удовлетворёнными были 89%, через 6 месяцев после - 49%, однако, подробный анализ причин этого снижения показал, что среди последних основную роль играли нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь нового инсульта, при этом ЭД имела место лишь у 14% больных. При исследовании ночных эрекций полного отсутствия последних не было выявлено ни у одного из пациентов. Кроме того, значительная часть пациентов с ЭД страдали сахарным диабетом и принимали антигипертензивные и другие препараты, способные оказывать неблагоприятное влияние на эректильную функцию. Авторы заключают, что основной причиной сексуальных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, являются психосоциальные факторы, а не собственно органические нарушения эрекции. Объяснением того, что результаты этой работы разительно отличаются от данных, полученных в других исследованиях, в которых частота ЭД достигала 62% (6 из самой), может являться тот факт, что большинство мужчин, включённых в исследование Korpelainen, до инсульта имели нормальную эректильную функцию. Таким образом, можно предполагать, что нарушения эрекции у пациентов с цереброваскулярной болезнью в значительном числе случаев могут являться одним из проявлений генерализованной сосудистой патологии, а не очаговых поражений головного мозга.
Частота ЭД среди больных паркинсонизмом достигает 60% (26 из 3). Этот факт может быть объяснён тем, что одним из основных медиаторов, участвующих в регуляции эректильной функции на уровне ЦНС является дофамин, а при паркинсонизме имеет место значительное снижение количества дофамин-секретирующих клеток в стволе головного мозга. Подтверждением важной роли дофамина в центральном контроле над эрекцией является эффективность агонистов дофаминовых рецепторов, применяющихся при паркинсонизме, в лечении ЭД. Один из подобных препаратов, апоморфин, одобрен для применения с этой целью в ряде стран мира.
При ещё одном заболевании, одним из компонентов которого является паркинсонизм, множественной системной атрофии (синдроме Shy-Drager), ЭД отмечают практически все больные, у значительной части которых она является первым проявлением заболевания. Столь высокая частота нарушений эрекции может быть объяснена тем, что при множественной системной атрофии помимо нарушений обмена дофамина в ЦНС также имеет место поражение вегетативной нервной системы. Роль последнего в генезе эректильных нарушений подтверждается результатами электромиографии уретры, показавшими присутствие отклонений у всех обследованных.
Вопросы, связанные с распространённостью ЭД у пациентов с травматическими, воспалительными повреждениями и опухолями головного мозга, а также с болезнью Альцгеймера изучены мало. Существующие данные свидетельствуют о том, что у больных, перенесших травмы головного мозга, доминируют нарушения сексуального желания, что, так же как и в случае эпилепсии, может быть связано с нарушениями функции гипоталамуса (19-22 из 3). Данные о связи между болезнью Альцгеймера, сопровождающейся гибелью нейронов коры полушарий головного мозга, и ЭД также неоднозначны. Так, в исследовании Zeiss и соавт. ЭД отмечали 53% из 55 мужчин, страдающих болезнью Альцеймера, средний возраст которых составлял 70 лет (197 из 1). Следует отметить, что этот показатель соответствует средней распространённости ЭД в данной возрастной группе, что не позволяет однозначно судить о существовании связи между неврологическим заболеванием и нарушениями эрекции.
Таким образом, влияние заболеваний головного мозга на эректильную функцию остаётся предметом дискуссии и нуждается в дальнейшем изучении.
Проблема нарушений сексуальной функции у мужчин, перенесших травмы спинного мозга, исследована достаточно подробно. Изучение этой проблемы также позволило установить роль различных отделов спинного мозга в нейрофизиологии эрекции. Особая клиническая значимость ЭД у подобных пациентов определяется тем, что большая их часть к моменту получения травмы находится в сексуально активном возрасте, в связи с чем упоминавшееся выше неблагоприятное влияние на качество жизни оказывается особенно выраженным Уровень и характер повреждения определяют особенности нарушений эрекции. При поражении шейного и грудного отделов спинного мозга большинство пациентов сохраняет способность к рефлексогенным эрекциям. Повреждение поясничного и крестцового отделов может сопровождаться потерей способности к рефлексогенным эрекциям с сохранением психогенных, однако на практике это имеет место в основном у больных с частичными поражениями. Тяжёлые формы ЭД характерны для пациентов с повреждениями cauda equina, у которых имеет место нарушение парасимпатической и соматической иннервации полового члена с потерей чувствительности гениталий и ЭД.
Следует отметить, что неблагоприятное влияние на эректильную функцию у больных с травмами спинного мозга оказывают также и сопутствующие нарушения двигательной активности и функции тазовых органов. В этой связи, сексуальная реабилитация подобных пациентов обязательно должна являться компонентом комплексного лечебного воздействия, затрагивающего разные аспекты нарушений, являющихся последствиями поражения спинного мозга.
Механизм развития нарушений эрекции у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков аналогичен таковому при травме позвоночника, однако сдавление спинного мозга развивается обычно постепенно и в большинстве случаев имеет место на уровне поясничного и крестцового отделов. Следует отметить, что своевременное устранение сдавления оперативным путём позволяет добиться восстановления эректильной функции.
У больных со spina bifida, врожденным нарушением формирования невральной трубки, при котором, дефекта, также имеет место натяжение спинного мозга, отмечен повышенный риск развития ЭД, что объясняется поражением проводящих путей. Оперативное лечение данного состояния обычно не приводит к восстановлению эрекции.
Рассеянный склероз является наиболее частой причиной нетравматического поражения проводящих путей спинного мозга. Исследования показывают, что ЭД имеет место у 60-65% больных (35-37 из 3), причём отмечена выраженная корреляция между нарушениями эрекции и мочеиспускания, что указывает на общность патогенетических механизмов этих состояний (Zorzon M, Zivadinov R, Monti BL. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a 2-year follow-up study. J Neurol Sci 2001; 187:1-5, 155 из РС и урол). Это подтверждают и результаты нейрофизиологических исследований у больных с рассеянным склерозом и ЭД (155б 156б160 из РС и урол), а также сохранность ночных эрекций у значительной части обследованных (41,42 из 3), свидетельствующие о наличии супрасакрального поражения спинного мозга у подобных пациентов.
Таким образом, ЭД является частым следствием заболеваний, сопровождающихся поражением спинного мозга. Характер и тяжесть нарушений эрекции определяются локализацией и объёмом поражения.
Среди радикальных операций на органах малого таза, часто приводящих к развитию ЭД, наибольшее значение имеет радикальная позадилобковая простатэктомия Нейрогенная ЭД после радикальной простатэктомии связана с повреждением тазового сплетения и кавернозных нервов в процессе операции. Несмотря на широкое применение методики нервосберегающей простатэктомии, по данным разных авторов от 29% до 88% больных после операции отмечают ЭД . Наиболее часто повреждение нервных структур, ответственных за развитие эрекции, имеет место на этапах рассечения внутритазовой фасции с последующей перевязкой дорсального венозного комплекса и выделением верхушки простаты и пересечением уретры, в непосредственной близости, от которых располагаются кавернозные нервы, а также при выделении семенных пузырьков, рядом с которыми располагается тазовое сплетение . Также возможно частичное повреждение нервных образований, в результате манипуляций вблизи от них. У этих больных поражение нервов носит временный характер и эректильная функция постепенно восстанавливается, хотя период восстановления может затянуться до нескольких лет . Аналогичный механизм может являться объяснением развития ЭД и после оперативных вмешательств на прямой кишке (56 из 3).
Значительная часть пациентов, перенесших переломы костей таза, отмечает развитие ЭД, большинство случаев которой связано с повреждением ветвей крестцовых спинномозговых нервов, тазового сплетения и кавернозных нервов в результате переломов крестца, формирования обширных внутритазовых гематом, а также повреждения области тазового дна (Machtens S, Gansslen A, Pohlemann T, Stief CG. Erectile dysfunction in relation to traumatic pelvic injuries or pelvic fractures. BJU Int 2001; 87:441-448). Распространённость ЭД у больных с сопутствующими разрывами уретры значительно превышает таковую среди пациентов без повреждения уретры (43% и 10-20%, соответственно), что подчёркивает роль поражения нервных структур, в частности кавернозных нервов, проходящих рядом с задним отделом уретры, в генезе эректильных нарушений (Mundy AR. Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999; 17:90-95). Распространённость ЭД среди больных СД по данным различных исследований составляет от 20 до 85% . В общей сложности около 75% мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с ЭД , причём эти нарушения отмечаются у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин , носят более тяжелый характер и оказывают большее неблагоприятное влияние на качество жизни . Несмотря на то, что патогенез ЭД при сахарном диабете носит многофакторный характер, важная роль в нём нейрогенного компонента не вызывает сомнений. Исследования у животных и людей, страдающих СД, показали наличие нарушения структуры нервных волокон , а также снижение количества нервных волокон и различных нейротрансмиттеров в кавернозных телах. Следует отметить, что при диабетической полинеропатии особенно тяжёлым является поражение вегетативных нервных волокон, в частности холинергических и нехолинергических неадренергических нервов, иннервирующих кавернозные тела, что подтверждается данными гистологических (31,32 из СД2) и нейрофизиологических исследований (144,16 из 1).
Наиболее исследованными формами приобретённых полинейропатий, приводящих к развитию ЭД являются токсические нейропатии, связанные с длительным приёмом алкоголя и воздействием профессиональных вредностей, в частности сернистого углерода, акриламида и дисульфирама. Это подчёркивает важность полноценного сбора анамнеза у пациентов с ЭД.
Проказа, являющаяся в настоящее время достаточно редким заболеванием, может приводить к тяжёлой полинейропатии, с преимущественным поражением вегетативных нервных волокон, что объясняет высокую частоту ЭД у мужчин, страдающих данным заболеванием (129,141 из 1). Среди наследственных полинейропатий особого внимания заслуживает группа семейных амилоидных полинейропатий, включающая более 40 аутосомно доминантных нейропатий, причиной которых являются нарушения обмена белка транстиреина с отложением амилоидных комплексов в периферических нервах, приводящие к нарушению их функции. Важной особенностью этой группы заболеваний является преимущественное поражение вегетативной нервной системы, что может являться объяснением того, что ЭД является наиболее частым первым симптом у больных мужчин (39,61,77 из 1).
Таким образом, к ЭД могут приводить многочисленные нейропатии, среди которых наибольшее клиническое значение имеют нарушение целостности тазового сплетения и кавернозных нервов после радикальной простатэктомии и диабетическая нейропатия. Последняя является важной причиной развития ЭД у больных сахарным диабетом, которые формируют одну из самых многочисленных и сложных для лечения групп пациентов.
Обследование пациентов с подозрением на нейрогенную ЭД включает в себя, наряду с общепринятыми диагностическими методиками, также и специальные методы исследования состояния нервных структур.
Анамнез является основным источником, позволяющим заподозрить нейрогенную природу эректильных нарушений. Чрезвычайно важно выяснить наличие у больного рассеянного склероза, паркинсонизма, остеохондроза, и других неврологических заболеваний, а также сахарного диабета. Важное значение имеют также перенесённые травмы, особенно сопровождавшиеся повреждением спины, таза и промежности, а также оперативные вмешательства на простате и прямой кишке. В случае наличия у больного неврологической патологии необходимо установить объём и тяжесть поражения для чего может потребоваться консультация невролога.
При общем осмотре, помимо осмотра области гениталий, оценки вторичных половых признаков и определения пульса на периферических артериях, при наличии подозрений о нейрогенном происхождении ЭД следует определить чувствительность области гениталий, а также основных рефлексов. Лабораторная диагностика включает исследование уровня глюкозы и липидов крови, а также гормонального статуса. Повышение концентрации глюкозы может указывать на наличие сахарного диабета, а у пациентов с эпилепсией возможно выявление гипогонадизма.
Позволяет оценить состояние артериального кровоснабжения полового члена. У пациентов с нейрогенной ЭД показатели кровотока в кавернозных артериях на фоне фармакологически индуцированной эрекции находятся в пределах нормальных значений.
После проведения перечисленных выше диагностических мероприятий, позволяющих заподозрить диагноз нейрогенной ЭД, для его подтверждения возможно выполнение специальных методов диагностики, объединяемых понятием нейрофизиологического обследования. Последнее включает исследование бульбокавернозного рефлекса, вызванных потенциалов полового нерва, тепловой чувствительности и симпатического ответа кожи области гениталий, а также электромиографию кавернозных тел. Исследование бульбокавернозного рефлекса позволяет оценить целостность ветвей крестцовых спинномозговых нервов. Суть метода заключается в стимуляции тыльного нерва полового члена с регистрацией сокращений луковично-губчатой мышцы (m. bulbocavernosus). Продолжительность интервала отражает состояние компонентов рефлекторной дуги, проходящей через крестцовый отдел спинного мозга (60 из 3). Несмотря на выявленное у пациентов с полинейропатией, поражением cauda equinа и крестцового отдела позвоночника увеличение длительности интервала (61-63 из 3) исследования показали, что клиническая ценность данного метода невысока, так как исследуемые нервы являются крупными миелинизированными волокнами, нарушение функции которых легко выявляется клинически, а состояние тонких вегетативных волокон, поражение которых имеет наибольшее значение, при исследовании бульбокавернозного рефлекса определить невозможно.
Методика исследования вызванных потенциалов, основанная на фиксации изменений электрической активности коры головного мозга в результате стимуляции крупных периферических нервов известна с 70-х годов прошлого века. Латентность потенциалов отражает состояние соответствующих нервов и проводящих путей спинного мозга Описан также метод стимуляции тыльного нерва полового члена (75 из 3). При проведении подобного обследования у пациентов с рассеянным склерозом выявлено увеличение латентности регистрируемых потенциалов у большинства больных (39,41,42 из 3 - см выше). В то же время исследования показали, что у больных рассеянным склерозом, не страдающих ЭД, получаемые показатели не имели достоверных отличий от полученных среди имеющих ЭД (39 из 3). Кроме того, неврологическое обследование не уступает в чувствительности методу исследования вызванных потенциалов, а специфичность данной методики невысока (42 из 3). Всё вышеизложенное объясняет то, что этот метод нейрофизиологического обследования не нашёл широкого клинического применения.
Ощущение тепла и холода проводятся нервными волокнами, имеющими такой же диаметр, как и вегетативные нервы. Следовательно, нарушения функции подобных чувствительных волокон может коррелировать с поражением вегетативных нервов, которое играет важную роль в патогенезе многих форм нейрогенной ЭД. Исследования, проведённые среди больных сахарным диабетом и ЭД, показали снижение чувствительности кожи ног и области гениталий у большинства обследованных (71, 84 из 3). В то же время, отсутствие контрольной группы, составленной из больных СД, не имеющих ЭД не позволяет однозначно оценить полученные результаты и указывает на необходимость дальнейших исследований в данной области.
Симпатическим кожным ответом называют изменения электрической проводимости кожи в ответ на стимуляцию симпатической нервной системы, отражающие состояние симпатической иннервации потовых желёз в данной области. Данный метод позволяет непосредственно оценить симпатическую иннервацию области гениталий. В качестве стимулов применяют внезапный звук или электрический импульс в области крупных нервов. Вследствие существенных различий в амплитуде получаемых реакций у здоровых людей, лишь полное отсутствие ответа можно рассматривать в качества отклонения от нормы. Несмотря на то, что при проведении подобного обследования среди пациентов с ЭД и сахарным диабетом и, а также у больных с полинейропатиями различного генеза (88,89 из 3), у части пациентов кожный ответ был сохранён, что указывает на недостаточную специфичность метода.
Метод электромиографии кавернозных тел заключается в регистрации электрической активности последних, которая в норме имеет характер коротких серий, частота и амплитуда которых наиболее высока в вялом состоянии полового члена и резко снижается при развитии эрекции. Исследованиями на животных доказано, что источником регистрируемых сигналов являются гладкомышечные клетки (95 из 3). Данный метод применялся у пациентов с ЭД, перенесших операции на органах малого таза и переломы тазовых костей и выявил отклонения при сравнении с контрольной группой (91 из 3), также нарушения выявлен у пациентов с ЭД и сахарным диабетом (96,97 из 3). Данный метод и его модификации считаются наиболее перспективными среди всех существующих форм нейрофизиологического обследования больных с ЭД. Таким образом, в настоящее время методы нейрофизиологического обследования продолжают носить экспериментальный характер. Оценка состояния соматической иннервации, достигаемая при исследовании бульбокавернозного рефлекса и вызванных потенциалов, по-видимому, не имеет большой ценности, так как выявляемые нарушения могут быть обнаружены и клинически. Значительно больший интерес представляет состояние вегетативной иннервации у больных с ЭД, которое может быть оценено при регистрации симпатического кожного ответа и электромиографии кавернозных тел. В то же время следует отметить, что эти методы недостаточно стандартизованы, и позволяют изучить лишь состояние симпатической иннервации, в то время как методик оценки парасимпатической иннервации гениталий до настоящего времени не существует.
Прежде чем переходить к лечению ЭД, необходимо кратко остановиться на методах её профилактики, осуществление которых может позволить снизить частоту эректильных нарушений в определённых группах пациентов.
Первым и наиболее важным шагом в профилактике ЭД при сахарном диабете является ранняя диагностика и интенсивное лечение этого заболевания с обеспечением адекватного метаболического контроля. Несмотря на отсутствие в настоящее время результатов исследований влияния интенсивного лечения СД на вероятность развития ЭД, существующие данные о снижении частоты и тяжести других осложнений, включая ретинопатию, нефропатию и нейропатию в результате адекватной коррекции метаболических нарушений позволяют предполагать, что подобный подход окажется эффективным и в отношении ЭД. Одним из важных факторов является также устранение или коррекция сопутствующих заболеваний и вредных привычек, способствующих развитию ЭД. На сегодняшний день наиболее хорошо изучены возможности профилактики ЭД после радикальной простатэктомии. Условно можно выделить интраоперационные и послеоперационные мероприятия, направленные на предотвращение повреждения различных структур эректильной системы.
Основным методом интраоперационной профилактики ЭД является анатомичное проведение операции с достижением тщательного гемостаза . Для обеспечения лучших результатов предложено применение специального освещения и луп на наиболее сложных этапах оперативного вмешательства. Автор современной методики выполнения ПРП, Walsh, подчёркивает опасность применения электрокоагуляции на всех этапах выделения простаты в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервных пучков . Другим предложенным способом снижения вероятности повреждения этих образований является частичное удаление семенных пузырьков . Для облегчения обнаружения кавернозных нервов предложено специальное устройство (CaverMap, UroMed, Norwood, Massachusetts, USA), Результаты применения данного устройства в процессе выполнения ПРП противоречивы и в настоящее время продолжаются исследования его эффективности для профилактики интраоперационных повреждений кавернозных нервов.
С целью предотвращения ЭД после ПРП предложено замещение дефектов кавернозных нервов трансплантатами других периферических нервов . Наиболее широкое применение для пересадки нашёл икроножный нерв. Kim и соавт., имеющие наибольший опыт проведения подобных операций, опубликовали результаты наблюдения за 23 пациентами, которым была произведена двусторонняя пересадка этих нервов во время выполнения ПРП . Через 23 месяца с момента операции 6 (26%) больных отмечали спонтанные эрекции, достаточные для осуществления полового акта, а ещё четверо (17%) были способны достигать эрекцию при приёме силденафила . При односторонней пересадке нерва у 78% больных имела место удовлетворительная эректильная функция, что существенно превышает этот показатель у больных, которым трансплантация нерва не производится (в среднем 30%) .
Выяснение особенностей патогенеза ЭД после ПРП, включая роль фиброзных изменений, возникающих на фоне снижения оксигенации кавернозных тканей, стало основой использования фармакопрофилактики ЭД у больных, перенесших ПРП. Montorsi и соавт. исследовали влияние ранней послеоперационной интракавернозной терапии на частоту ЭД после ПРП . При сравнении 20 мужчин, которым проводили интракавернозные инъекции простогландина Е1 (ПГЕ1) 3 раза в неделю в течение первых двух месяцев после двусторонней нервосберегающей ПРП с 20 мужчинами, которые не получали терапии, частота восстановления эректильной функции составила 67% и 20% в первой и второй группах соответственно . Padma Nathan и соавт. продемонстрировали возможность снижения частоты ЭД после ПРП в результате приёма силденафила перед сном в течение 36 недель. Через 8 недель после прекращения лечения о возможности нормальной сексуальной жизни сообщили 27% мужчин, получавших силденафил и лишь 4% получавших плацебо . Таким образом, назначение интракавернозных вазоактивных препаратов и пероральных ингибиторов ФДЭ-5, может являться эффективным методом профилактики ЭД у больных после ПРП в результате улучшения кровоснабжения кавернозной ткани, предотвращающего развитие в ней фиброзных изменений. Можно предполагать, что фиброзные изменения развиваются и при других формах ЭД, связанных с поражением периферических нервов, что указывает на возможность профилактического применения проэректильных препаратов у подобных больных. Однако к настоящему времени этот вопрос остаётся неизученным.
Во многих случаях, как превентивный, так и лечебный эффект может оказать психотерапия, роль которой особенно велика в ведении пациентов с травмами спинного мозга. В подобных случаях рекомендуется привлекать и партнёршу больного, что позволяет улучшить результаты сексуальной реабилитации (6,97 из 1).
Выбор методов лечения ЭД определяется их инвазивностью. Рекомендуется начинать лечение с наименее инвазивных методик, к числу которых относится приём пероральных ингибиторов ФДЭ-5 и применение вакуумных устройств, и лишь в случае их недостаточной эффективности переходить к интракавернозным инъекциям. При неэффективности всего перечисленного выше следует рассматривать вопрос об установке протезов полового члена.
Первым препаратом из группы пероральных селективных ингибиторов ФДЭ-5, появление которого стало началом новой эры в лечении ЭД, стал силденафил (Виагра, Pfizer), в настоящее время одобрены для клинического применения ещё два препарата из данной группы - тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, Bayer& GlaxoSmithKline).
Являясь наиболее длительно применяемым, силденафил также и в наибольшей степени изучен в качестве метода лечения ЭД различного генеза. В исследованиях эффективности силденафила, проведённых среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга она превышала 80%, что соответствует данным, полученным в общей популяции больных с ЭД (1-5 из абстр2). Пациенты с ЭД, страдающие сахарным диабетом, а также перенесшие радикальную простатэктомию, в настоящее время условно выделяются в качестве сложной для лечения категории больных ЭД. В этих группах исследована эффективность всех трёх существующих на рынке ингибиторов ФДЭ-5. Несмотря на отсутствие прямых сравнительных исследований, анализ данных разных работ показывает, что эффективность всех трёх препаратов сопоставима и колеблется в пределах от 50 до 70% (60,62,63 из СД2 и один из 45-50 и 51 из РП, 10 из абстр2). Сравнимая эффективность силденафила, тадалафила и варденафила в лечении пациентов с тяжёлыми формами ЭД позволяет предполагать, что и у других больных с нейрогенной ЭД они также в равной степени эффективны.
Несмотря на достаточно высокую эффективность пероральной терапии, сохраняется часть пациентов, не отмечающих на её фоне достаточного улучшения, или же имеющих противопоказания к приёму этих препаратов, среди которых основными являются их непереносимость и приём нитратов. Кроме того, они должны с осторожностью назначаться склонным к гипотензии больным паркинсонизмом и особенно множественной системной атрофией. У подобных пациентов возможно применение вакуумных устройств основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена, приводящего к наполнению их кровью, что сопровождается сдавлением основания резиновым кольцом, препятствующим оттоку. Несмотря на то, что эффективность подобных устройств в лечении нейрогенной ЭД достигает 70% , в настоящее время они применяются весьма ограниченно, что связано с частыми болями и нарушениями эякуляции, а также неестественностью достигаемых эрекций (70 из СД2). Кроме того, у пациентов с повреждениями спинного мозга, у которых нередко имеют место нарушения чувствительности, сдавливающие кольца могут приводить к некротизации тканей полового члена, в связи с чем длительность их применения не должна превышать 15 минут (59 из 1).
Интракавернозные инъекции вазоактивных пр
Для цитирования:
Попов С.В. Эректильная дисфункция при заболеваниях головного мозга // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №4. С. 272
Введение Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .
Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .
На сегодняшний день нейрогенная ЭД представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой и является не только следствием поражений различных отделов головного и спинного мозга, но и зачастую обусловлена психогенными причинами.
Центральная регуляция эрекции
Выделяют несколько уровней регуляции функционирования половых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический), пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, аллостерический рецепторный (околорецепторный).
Корковые центры, регулирующие функции половых органов, имеют представительства в лобной, височной и затылочной областях, парацентральной дольке, передней центральной извилине и островке Рейля (рис. 1).
Общая роль этих центров заключается в координации полового поведения. Данные области тесно связаны с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение этих зон при недостаточности мозгового кровообращения может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи и кала, усилению либидо вследствие утраты подавляющих влияний. Отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула. Нейромедиатором здесь служит ацетилхолин.
Подкорковые центры половой функции, расположенные в гипоталамусе (паравентрикулярное ядро и медиальное преоптическое ядро), обеспечивают бессознательное влияние на работу половых органов. Основными «половыми» нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин и дофамин. В нижнегрудном отделе спинного мозга (Th12) расположены симпатические центры, осуществляющие контроль над работой непроизвольной мускулатуры уретры и реализацией эмиссии спермы, эякуляцией и детумесценцией. Медиаторами здесь служат ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (постганглионарные волокна).
В поясничном отделе спинного мозга и конусе располагаются парасимпатический и соматический центры, обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва). Основным нейромедиатором является ацетилхолин. Корректирующие тонус мышц тазового дна ядра Онуфа-Онуфровича регулируются глутаматом, норадреналином и серотонином (эякуляция). Фактором роста нервных клеток ядра Онуфровича является тестостерон. Ядро Онуфровича тесно связано с работой ядра Баррингтона, расположенного в ростральном отделе варолиевого моста. Дегенерация или сосудистое поражение последнего приводит к дегенерации ядра Онуфровича, развитию ЭД и нарушениям эякуляции .
Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется межцентровая и органная передача нервных импульсов, позволяет избирательно влиять на нарушенные функции, используя лекарственные средства различных нейрофармакологических групп.
ЭД у больных, перенесших инсульт
Инсульт относят к числу тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Н.В. Верещагина и соавт. (2002), в России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов. Это заболевание является ведущим фактором инвалидизации взрослых и занимает второе место среди причин смертности населения России. Соматические осложнения широко распространены у больных после инсульта и приводят к увеличению стоимости лечения, а также ухудшают результаты терапии . Известно, что частота сексуальной дисфункции у больных, перенесших инсульт, составляет примерно 75%. S. Buzzelli (1997) и ряд других исследователей связывают снижение сексуальной функции после инсульта в основном с психологическими, а не с физиологическими причинами . Однако другие авторы предполагают роль анатомического повреждения головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий) в качестве основных причин сексуальной дисфункции у этой категории больных. Основными проявлениями нарушения сексуальной функции у постинсультных больных являются снижение либидо, частоты половых актов, а также расстройства эрекции и эякуляции.
Сексуальную функцию 117 больных, перенесших инсульт, изучали J.T. Korpelainen et al. . До инсульта у 97% мужчин не было эректильных расстройств, после него частота ЭД составила 14%. Причинами ухудшения сексуальной жизни оказались нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь повторного инсульта. В другом исследовании, проведенном T.N. Monga et al. (1986), частота ЭД у постинсультных больных достигала 62% .
I.M. Thompson et al. (2005) изучали время появления ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к выводу о том, что эректильные расстройства предшествовали развитию инфаркта миокарда и инфаркта мозга значительно чаще, чем появлялись после них . В таблице 1 представлены результаты этих исследований.
Таким образом, есть основания предположить, что ЭД является одним из ранних симптомов развития цереброваскулярных заболеваний.
В недавнем исследовании A.O. Akinpelu et al. (2013) также изучали сексуальную функцию 60 мужчин в возрасте 57,0±10,0 (38-79) лет, перенесших инсульт. У большинства (94,8%) больных была выявлена сексуальная дисфункция. Снижение либидо и частоты половых актов регистрировали у 70%, а расстройства эрекции, эякуляции и оргазма - у 60% пациентов. Мужчины с постинсультной ЭД оказались значительно старше, чем без таковой. Депрессия, снижение качества жизни, стремление к сексуальной активности, общее отношение к сексу и способность выражать сексуальные чувства оказывали существенное влияние на развитие сексуальной дисфункции у данной категории больных .
В течение 6 мес. после перенесенного инсульта мужчинам с ЭД не назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), но впоследствии, при переоценке клинической ситуации применение данных препаратов становится в ряде случаев возможным и действенным. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов используют вакуум-констрикторные методы лечения или интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств.
ЭД у больных, перенесших ЧМТ
По данным J.D. Corrigan et al. (2010), после ЧМТ ежегодно нетрудоспобными остаются 3,2 млн жителей США, 235 тыс. человек госпитализируются и впоследствии выздоравливают, 1,1 млн проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и 50 тыс. умирают . Изучение сексуальной дисфункции представляется актуальным в контексте ранее перенесенной ЧМТ в связи с тем, что данное состояние часто приводит к семейной нестабильности и разводам в 15-78% случаев . Сексуальная дисфункция отмечается у 50-60% больных, перенесших ЧМТ, и характеризуется полиморфностью клинических проявлений в связи с высокой частотой встречаемости различных сопутствующих синдромов: неврастенического, психастенического, истерического .
Ряд исследователей демонстрировали возникновение при посттравматических нарушениях запредельного охранительного торможения, которое может оказывать значительное влияние на кору головного мозга и распространяться на подкорковые структуры, но могло быть и менее интенсивным. В основе запредельного торможения лежит крайнее истощение коры и подкорковых структур, что обусловливает угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, в частности половой. Распространение запредельного торможения на подкорковые структуры примерно у половины больных проявлялось в уменьшении либидо и ЭД . ЧМТ также оказывает влияние на анализ и обработку сексуальной стимуляции, уменьшает или увеличивает либидо, ограничивает выраженность сексуальной экспрессии . Сенсорно-моторный дефицит и болевые ощущения у данной категории пациентов отрицательно влияют на способность к восприятию сексуальных стимулов и ограничивают движения во время полового акта, в то время как астенизация и расстройства сна часто приводят к снижению либидо. Кроме этого, многие больные, перенесшие ЧМТ, принимают гипотензивные, противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, побочными эффектами которых являются снижение либидо, ЭД, расстройства эякуляции и оргазма.
Для лечения ЭД у таких больных применяют различные методы психотерапии наряду с медикаментозными средствами. Так, например, O.T. Dolberg et al. (2002) сообщили об успешном применении силденафила для коррекции ЭД у больных, перенесших ЧМТ .
ЭД при болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона связана с дегенерацией дофаминергических нейронов в черной субстанции, подкорковых и стволовых структур. ЭД является весьма распространенным немоторным расстройством при болезни Паркинсона. Дисфункция гипоталамуса с повреждением дофамин- и окситоцинпродуцирующих ядер (паравентрикулярное ядро и медиальная преоптическая область) обусловливает развитие ЭД при болезни Паркинсона. Частота сексуальной дисфункции при болезни Паркинсона составляет 37-65%. У большинства мужчин с болезнью Паркинсона ЭД развивается после моторных нарушений (поздние немоторные проявления). Это отличает их от больных с мультисистемной атрофией, при которой ЭД наблюдается до развития моторных расстройств.
R. Sakakibara et al. (2001) исследовали сексуальную функцию у 46 мужчин с болезнью Паркинсона в возрасте 35-70 лет и у 258 здоровых добровольцев (30-70 лет), которые составили контрольную группу . По сравнению с контрольной группой частота ЭД при болезни Паркинсона оказалась значительно выше - 79%. G. Bronner et al. (2004) сообщили о том, что назначение мужчинам с болезнью Паркинсона селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при коморбидной депрессии способствовало появлению у них ЭД . Доказано, что моторные расстройства, депрессия, болевые ощущения при болезни Паркинсона обусловливают сексуальную дисфункцию (в т. ч. и ЭД) у большинства мужчин.
Можно предполагать, что назначение леводопы и других антипаркинсонических средств должно приводить к улучшению сексуальной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако наиболее распространен при лечении ЭД у данной категории больных апоморфин в дозировке 4 мг, стимулирующий D2 (дофаминовые) рецепторы и активирующий окситоцинергические нейроны медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра.
В случаях неэффективности дофаминергических средств назначают иФДЭ-5 (силденафил, варденафил), которые в последнее время стали препаратами первой линии при ЭД на фоне болезни Паркинсона. Эти препараты уменьшают распад оксида азота и содействуют расслаблению гладкой мускулатуры кавернозной ткани. Эффективность 50 мг силденафила, по данным R. Raffaele et al. (2002), при лечении 33 мужчин с болезнью Паркинсона, ЭД и депрессией в отношении улучшения эрекции составила 84,8%. Явное уменьшение симптомов депрессии исследователи отметили у 75% больных .
При неэффективности иФДЭ-5 у части пациентов показаны интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (препараты простагландина группы Е (ПГЕ)). Недавними исследованиями была продемонстрирована также эффективность (по сравнению с плацебо) агонистов меланокортиновых рецепторов (бремеланотида) в лечении ЭД, резистентной к иФДЭ-5 при болезни Паркинсона .
ЭД у больных энцефалитом
Энцефалиты - группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Они подразделяют на первичные и вторичные, вирусные и микробные, инфекционно-аллергические, аллергические и токсические. ЭД принадлежит к числу часто встречающихся соматических осложнений энцефалита, что широко освещено в отечественной литературе.
Расстройства сексуальной функции при эпидемическом энцефалите, вызывающем поражение подкорковых структур, которые являютсяся анатомическим субстратом безусловных половых рефлексов, выражаются не только в изменении полового влечения, но и в невозможности эрекции. ЭД при эпидемическом энцефалите описана в работах М.С. Маргулиса (1923), В.А. Гиляровского (1946) . И.М. Виш (1937) наблюдал, как с нарастанием клинических проявлений прогрессируют половые расстройства и развивается ЭД . Е.Л. Бельман (1946) описал ЭД у 35 из 47 обследованных больных с клещевым энцефалитом . В.Д. Кочетков (1968) связывал развитие ЭД у таких больных с поражением структур ствола мозга и шейного отдела спинного мозга . Нарушения половой функции при перивентрикулярных энцефалитах с локализацией в области третьего желудочка были описаны В.В. Греховым (1939) , а при оптохиазмальных арахноидитах - Л.Я. Шаргородским (1940) . В.Д. Кочетков (1968) наблюдал 6 больных с ЭД после постгриппозного энцефалита и арахноэнцефалита преимущественно стволовой локализации и 2 пациентов с нарушением эрекции и остаточными явлениями клещевого энцефалита, у которых имелись диффузные нарушения функции верхнего шейного отдела спинного мозга и ствола, на что указывали бульбарные расстройства и атрофические параличи. Нарушения в стволе мозга оказывали влияние на функциональное состояние ретикулярной формации и изменяли не только безусловно-рефлекторную, но и условно-рефлекторную регуляцию половой функции .
Лечение ЭД у больных после перенесенного энцефалита проводят в рамках восстановительной терапии неврологических нарушений, используя медикаментозные средства и психотерапевтические методы.
ЭД при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз (РС) - относительно редкое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, встречается преимущественно у лиц молодого детородного возраста. В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн больных РС. И эти показатели имеют тенденцию к увеличению. Сексуальная дисфункция при РС обычно возникает вслед за нарушениями мочеиспускания и встречается у 90% мужчин, значительно снижая качество их жизни.
Эректильные расстройства у больных РС могут возникать вследствие рассинхронизации в работе неповрежденных отделов головного и спинного мозга и повреждения проводящих путей по причине центральной демиелинизации. В дополнение к этому на половую функцию оказывают влияние другие проявления основного заболевания: быстрая утомляемость, наличие спастических или атонических парезов, выраженные нарушения настроения (депрессия, эйфория). На сексуальную функцию также влияют нарастание степени инвалидизации и недостаточное понимание со стороны партнера. ЭД обычно развивается через 4-9 лет после начала заболевания, 75% мужчин с этим расстройством продолжают испытывать сексуальные желания. Почти у половины мужчин с ЭД сохраняются ночные и утренние эрекции, что указывает на ее психогенный характер .
Для терапии ЭД у больных РС применяют иФДЭ-5. В обзоре данных Cochrane, Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE и Китайской биологической базы медицинских данных до 2011 г., опубликованном Y. Xiao et al. (2012), были проанализированы контролируемые клинические исследования, касающиеся применения силденафила у данной категории пациентов . Особый интерес представляют результаты 2-х рандомизированных контролируемых исследований (420 пациентов) по сравнению лечебного действия силденафила с эффектом от плацебо или с отсутствием лечения ЭД. В этих исследованиях изучали кратковременную эффективность и безопасность силденафила. Больные, принимавшие этот препарат, отметили улучшение способности к достижению и поддерживанию эрекции и к пенетрации (средний балл - 1,28). Эти данные получены на основании заполнения Международного индекса эректильной функции. В одном из этих исследований также продемонстрирована эффективность силденафила в отношении улучшения качества жизни. Наиболее распространенными побочными эффектами применения силденафила оказались головная боль, ощущения приливов, заложенность носа, нарушения зрения и диспепсия.
В настоящее время в практическом здравоохранении России с успехом применяется препарат Торнетис (силденафил). Торнетис выпускается в форме таблетки, которая делится на 4 части (каждая часть содержит 25 мг силденафила). Таким образом, становится возможным подбор минимально эффективной дозировки, что позволяет сохранить эффективность на прежнем уровне и сократить количество побочных эффектов.
Среди других методов лечения у больных РС с ЭД возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилятаторами и ПГЕ, интракавернозных инъекций ПГЕ. Большинство авторов не рекомендует использовать при РС фаллопротезирование, т. к. нарушения чувствительности и необходимость приема гормонов при данном заболевании могут приводить к эрозированию и инфекционным осложнениям .
Заключение
Полиморфизм половых расстройств при заболеваниях ЦНС и причин, их вызывающих, определяет дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям, направленным на восстановление утраченных функций. Доступность и разнообразие лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяют индивидуализировать терапию. В настоящее время изучение ЭД у пациентов с заболеваниями головного мозга продолжается. Ранняя диагностика и эффективная коррекция этого состояния, существенно влияющего на качество жизни, должны оказать влияние на успех комплексной реабилитации больных такой сложной категории.
