Сколько можно прожить на тестостерон заместительной терапии. Заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона. Введение андрогенов в организм мужчины: способы

В отношении молодых андрогендефицитных мужчин лечение тестостероном приносит много пользы и ассоциировано с низким риском серьезных неблагоприятных эффектов. В систематическом обзоре по большей части открытых исследований среди здоро­вых андрогендефицитных мужчин лечение тестостероном было ассоциировано со значительным положительным эффектом на мышечную ткань, максимальную произвольную силу и костную минеральную плотность позвонков, а также со значительным снижением массы жировой ткани всего тела.

Лечение тестостероном улучшает показатели половой активности и полового влечения. Назначение этого гормона влияет на многие сферы половой функции: оно увеличивает частоту спонтанных сексуальных мыслей, улучшает отзывчивость на эротические стимулы и увеличивает частоту и длительность ночных эрекций полового члена. Терапия не изменяет эректильный ответ на визуаль­ный эротический стимул или частоту оргазмов у гипогонадных мужчин, хотя увеличивает объем эякулята. В ходе открытых исследований было выявлено, что терапия улучшает положительные и снижает отрицательные аспекты настроения; данные рандомизированных клинических исследований о влиянии терапии на настроение ограничены и не показывают значительно большего улучшения настрое­ния по сравнению с плацебо.

Однако андрогендефицитные мужчины сообщают об улучшении чувства здоровья и энергии после начала лечения тестостероном. Некоторые исследования описывают небольшие и непостоянные эффекты на зрительно-пространственное распознавание, слуховую память и беглость речи. В исследованиях эффектов терапии на чувстви­тельность к инсулину получены противоречивые результаты. Большинство исследований были открытыми, отбор пациентов проводили на основании низких концентраций тестостерона.

Препараты тестостерона

Заместительная терапия может быть назначена с использованием одной из нескольких доступных лекарственных форм.

Эфиры тестостерона, вводимые посредством инъекции

Эстерификация тестостерона в 17-р-гидроксильном положении делает молекулу гидрофоб­ной и увеличивает продолжительность ее действия. Медленное высвобождение из масляного депо в мышце объясняет его увеличенную продолжительность действия. Больше боковая цепь, больше гидрофобность эфира и больше продолжи­тельность действия. Таким образом, тестостерона-энантат и ципионат с более длинными боко­выми цепями имеют более долгую продолжительность действия, чем пропионат. Деэстерификация эфиров быстро происходит в плазме, по скорости не ограничена и не может объяснить большую продолжительность действия.

В пределах 24 ч после внутримышечного введения 200 мг тестостерона-энантата или ципионата сывороточные уровни гормона растут до верхней границы нормы или до супрафизиологического диапазона и далее постепенно снижаются до гипогонадного диапазона через следующие 2 недели. Режим введения энантата или ципионата дважды в месяц приводит к пикам и спадам уровней сывороточного тестостерона, что может ассоциироваться с изменениями настроения пациента, сексуального желания, уровня активности и бодрости. При соответствующем мони­торинге можно подобрать адекватные переносимые дозы инъецируемых препартов тестостерона (они являются наименее дорогими, доступными препаратами).

Чрескожный тестостероновый гель

В продаже доступны два тестостероновых геля. Фармакокинетичес­кие исследования подтвердили, что 5-10-граммовые дозы, наносимые ежедневно на кожу, могут повысить и поддержать концентрации общего и свободного тестостерона в сыво­ротке крови в средненормальном диапазоне у гипогонадных мужчин, хотя у отдельных пациентов возможны значительные вариации на протяжении дня. В настоящее время рекомендовано начинать с 5 г и подбирать дозу на основании сыво­роточных уровней гормона.

Преимуществами тестостеронового геля служат легкость применения, его невиди­мость после нанесения и гибкость дозирования. Главной особенностью использова­ния геля является потенциальная возможность его переноса сексуальному партнеру или ребенку, которые вступают в близкий контакт с пациентом. Кожная переносимость хорошая, кожные раздражения достаточно редки.

Трансдермальный тестостероновый пластырь

Один или два 5 мг внеполовых тестостероновых пластыря могут быть приклеены на кожу вне области мошонки. Уровни тестостерона и эстрадиола находятся в средненормальном диапазоне на протяжении 4-12 ч после нанесения пластыря. Внеполовые пластыри обеспечивают физиологические уровни сывороточного тестостерона. Один 5 мг пластырь может быть недостаточен для увеличения сывороточных концентраций гормона до средненормального диапазона у всех гипогонадных мужчин, неко­торые пациенты могут нуждаться в ежедневном назначении двух 5 мг пластырей для достижения целевого уровня. У некоторых пациентов использование внеполовых пластырей сопровождается кожным раздражением.

Биоадгезивные тестостероновые таблетки

Биоадгезивные 30-мг тестостероновые таблетки с контролируемым высвобождени­ем, наложенные каждые 12 ч на слизистую оболочку щеки, нормализуют сывороточные уровни гормонов у гипогонадных мужчин. У 16% пролеченных мужчин использование щечных таблеток ассоциировано с проблемами десен.

Импланты кристаллического тестостерона вводят в подкожную ткань с помощью троакара через маленький кожный разрез. Гормон высвобождается за счет поверхностной эрозии импланта и абсорбируется в системный кровоток. Четыре-шесть 200-мг имплантов могут поддержать сывороточные концентрации в средненормальном и верхненор­мальном диапазоне в течение 6 месяцев. Необходимость кожного разреза для введения и удаления, спонтанные экструзии и фиброз в месте введения импланта - потенциальные недостатки этой лекарственной формы.

Внутримышечная форма тестостерона-ундеканоата в виде масляного раствора может под­держивать уровни гормона в сыворотке крови в нормальном диапазоне на протяжении 10-12 недель после внутримышечной инъекции. Обычный режим назначения тестостерона-ундеканоата включает начальную инъекцию 1000 мг препарата внутримышечно, вторую инъекцию 1000 мг через 6 недель и далее внутримышечные инъекции каждые 12 недель по 1000 мг. Относительным преимуществом этой инъецируемой формы слу­жит ее продолжительное действие и более слабые степени колебаний сывороточных уровней гормонов. Однако ундеканоат назначают в большом объеме масла, что вызывает дискомфорт у пациента.

Производные тестостерона, назначаемые внутрь

Тестостерон хорошо всасывается после приема внутрь, но при этом быстро подвергается пресистемному метаболизму. Именно поэтому невозможно добиться устойчивых уровней в крови после приема внутрь кристаллического препарата. Алкилированные производные относительно резистентны к печеночной деградации и могут быть назначены внутрь, однако из-за потенциальной гепатотоксичности и доступности альтернативных и более безопасных лекарственных форм алкилированные про­изводные тестостерона для заместительной терапии не рекомендованы.

Новейшие андрогеновые лекарственные формы

Ряд новейших лекарственных форм андрогенов с лучшей фармакинетикой или бо­лее селективным профилем активности находятся в стадии разработки. Лекарственная форма биодеградивных тестостероновых микросфер обеспечивает физиологические уровни гормона на протяжении 10-11 недель. Длительно действующие эфиры — буциклат и ундеканоат при внутримышечном введении могут поддержать циркулирующие концентрации тестостерона в мужском диапазоне на про­тяжении 7-12 недель. Начальные клинические испытания показали возможность назначения тестостерона сублингвальным или щечным путем.

Противопоказания к лечению тестостероном

Тестостероновая терапия не должна применяться в отношении мужчин с метаста­тическим раком простаты, раком грудной железы, поскольку она может способ­ствовать росту этих опухолей. Терапия может ухудшить существующий эритроцитоз, нелеченное тяжелое обструктивное ночное апноэ и тяжелую застойную сердечную недостаточность. Поскольку узел в простате, уплотнение или повышенные уровни ПСА могут быть индикаторами нераспознанного рака простаты, мужчины с этими состояниями должны пройти урологическое обсле­дование до рассмотрения возможности лечения тестостероном.

Неизвестно, насколько безопасно лечение тестостероном в отношении мужчин, которые под­верглись радикальной простатэктомии на предмет локализованного рака простаты и кажутся излеченными; отдельные специалисты считают, что терапия может быть назначена в индивидуальном порядке таким мужчинам, в случае если у них в течение больше 2 лет ПСА не обнаруживают. Однако недостаточно дан­ных, чтобы рекомендовать такой подход.

Побочные эффекты тестостерона

Частота неблагоприятных эффектов, связанных с лечением тестостероном в открытых исследованиях с участием молодых гипогонадных мужчин, была низкой. Наиболее частыми T-связанными неблагоприятными эффектами служат эритроцитоз, угри, жирная кожа и болезненность грудных желез. Хотя есть сообщения о гинекомастии и индук­ции или ухудшении обструктивного ночного апноэ, частота этих неблагоприятных эффектов во время терапии низкая.

Широко распространенное мнение, будто лечение тестостероном увеличивает риск атеросклеро­тического поражения сердца, не подкрепляется имеющимися данными. Долгосрочные последствия для риска заболевания сердца остаются неизвестными. Хотя супрафизиологические дозы андрогенов, обычно приме­няемые бодибилдерами и спортсменами, снижают уровни ЛПВП в плазме крови, физиологическое замещение тестостерона у пожилых мужчин было ассоциировано только с умеренным снижением ЛПВП в плазме крови или вообще отсутствием такового. Профильные исследования мужчин среднего возраста выявили скорее прямую, нежели обратную взаимосвязь сывороточных уровней гормона с концентрациями ЛПВП в плазме крови и обратную корреляцию между уровнями тестостерона и объемом висце­рального жира.

Открытые исследования применения тестостерона в основном у молодых гипогонадных мужчин показали небольшое снижение общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП в плазме крови. Плацебо-контролируемые исследования у пожилых мужчин не выявили значительных изменений в уровнях ЛПВП в крови при долгосрочном назначении тестостерона.

Спонтанная и экспериментально индуцированная андрогенная недо­статочность связана с повышенной массой жировой ткани. Лечение тестостероном снижает массу жировой ткани у пожилых мужчин, которые имеют низкие уровни гормона. Были сообщения о снижении объема висцерального жира, сывороточной концентрации глюкозы и артериального давления и повышении чувствительности к инсулину при добавлении тестостерона мужчинам среднего возраста.

Эффекты тестостерона на риск атеросклеротического поражения сердца

Данные исследований дают возможность предположить, что и супрафизиологические, и субфизиологические, циркулирующие концентрации тестостерона связаны с повышенным сердечно­сосудистым риском, хотя очевидность этого заключения далеко не окончательна. Эффекты лечения тестостероном на прогрессирование атеросклероза и частоту сердечно­сосудистых событий не изучали в отношении мужчин в ходе рандомизированных клинических исследований, однако они важны, поскольку даже небольшие изменения в показателях заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями могут оказать существенное влияние на здоровье популяции.

Тестостерон и риск рака простаты

Нет доказанных подтверждений того, что лечение тестостероном служит причиной рака про­статы. Также не существует устойчивой взаимосвязи эндогенных сывороточных уровней гормона с риском рака простаты. Однако имеется ряд опасений.

У многих пожилых мужчин в их предстательной железе «затаились» микроскопи­ческие очаги рака. Неизвестно, будет ли терапия приводить к росту этих субклинических локусов рака и делать их клинически очевидными.

Рак простаты - типичная андрогензависимая опухоль, и назначение андрогенной терапии может способствовать ее росту. Именно поэтому терапия проти­вопоказана мужчинам с метастатическим раком простаты.

Увеличение уровней ПСА во время тестостероновой терапии может послужить триггером для обследования и биопсии у некоторых пациентов. Более интенсивный скрининг ПСА и наблюдение за мужчинами, получающими Т-терапию, может вести к повы­шенному количеству биопсий простаты и обнаружений субклинического рака про­статы, который в другом случае остался бы незамеченным.

Заместительное лечение тестостероном может быть безопасно назначаема мужчинам с добро­качественной гиперплазией простаты, которые имеют сумму по шкале симптомов от легкой до умеренной. Андрогенная недостаточность ассоциирована с умень­шенным объемом простаты, и замещение андрогенов увеличивает объем простаты до значения у контрольных лиц соответствующего возраста. У пациентов с уже существующими тяжелыми симптомами аденомы даже малое увеличение объема простаты может уси­лить симптомы обструкции. В отношении этих мужчин тестостерон либо не должен применяться, либо назначается при тщательном мониторинге симптомов обструкции.

Лечение тестостероном и эритроцитоз

Препараты тестостерона дозозависимо увеличивают эритроцитарную массу, по-видимому, через воздействие на эритропоэтин и пролиферацию стволовых клеток. Именно поэтому замещение тестостерона не показано в отношении мужчин с базовым уровнем гематокрита 50% и выше без соответствующего обследования и лечения эритроцитоза. Назначение гормона молодым мужчинам с недостатком андрогенов обычно обусловлено небольшим увеличением уровня гематокрита. Клинически значимый эритроцитоз необычен у молодых гипогонадных мужчин во время лечения, но он может появиться у мужчин с синдромом ночного апноэ при выраженном курении или ХОБЛ.

Повышение гемоглобина во время терапии выше у пожилых лиц, нежели у молодых мужчин. Эритроцитоз - наиболее частый неблагоприятный эффект, вызванный лекарственным препаратом, а также наиболее частая причина прекращения терапии. Было выявлено, что лечение посредством трансдермальных систем вызывает меньшее увеличение уровней гемоглобина.

Лечение тестостероном должно быть прекращена при превышении уровня гематокрита до 54%, и следует воздерживаться от терапии, пока гематокрит не снизится до менее 50%, после чего терапия может быть начата повторно в меньшей дозе.

Тестостерон превращается путем ароматизации в эстрадиол во многих перифериче­ских тканях и может обострить , поэтому его не следует назна­чать мужчинам с раком грудной железы.

Тестостерон может индуцировать синдром ночного апноэ или усилить существую­щий синдром ночного апноэ из-за его нейромышечных эффектов на верхние дыха­тельные пути, и он не должен назначаться мужчинам с тяжелым синдромом обструктивного ночного апноэ без соответствующего обследования и лечения. Мужчины с синдромом ночного апноэ могут иметь низкие уровни этого гормона.

Назначение тестостерона может транзиторно индуцировать задержку натрия и воды, следователь­но, его не следует давать (или назначать с большой осторожностью) пациентам с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и симптомами 4 функционального класса.

Мониторинг тестостероновой терапии

Согласно рекомендациям Эндокринологического общества мужчины, получающие лечение тестостероном, должны быть осмотрены через 3 месяца после начала терапии и далее ежегодно с использованием стандартного плана мониторинга эффек­тивной коррекции симптомов и признаков, ассоциированных с недостаточностью этого гормона, и для содействия раннему обнаружению неблагоприятных эффектов. Терапия должна быть нацелена на повышение сывороточных уровней гормона до средненормального диапазона. Даже при первичной тестикулярной недостаточности сывороточ­ные уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) не нормализуются под действием тех доз тестостерона, которые восстанавлива­ют сексуальную функцию и индуцируют клиническое улучшение. Именно поэтому сывороточные уровни ЛГ не используют для мониторинга адекватности лечения у мужчин с дефицитом андрогенов. Определение гемоглобина, гематокрита, концентра­ции ПСА и пальцевые исследования простаты должны проводиться через регулярные интервалы в добавление к общему обследованию состояния здоровья, как рекомендовано местными стандартами.

Лекарственная	Режим терапии	Фармакокинетический	Дигидротестостерон и эстрадиол	Преимущества	Недостатки
Т-энантат или ципионат	10и мг/нед или 20и мг в 2 нед внутримышечно	После одной внутримы­шечной инъекции уровни сыворогочного тестостерона становятся выше физиологического диа­пазона и далее постепенно снижаются до гипогонадного диапазона к концу интервала между введением доз	Уровни дигидротестостерона и эстрадиола растут про­порционально увеличению концентраций тестостерона	Корригирует симптомы андрогенной недостаточности; относительно недорогой, если вводить самостоя­тельно: гибкость дозирования	Требует внутримышечной инъ­екции, пики и спады сывороточных уровней гормона
Внеполовая чрескожная система	Один или два пластыря, номинально обеспечивающие поступление 5-10 мг тестостерона за 24-часовой промежуток вре­мени, наложенные ежедневно на области, не подвергаю­щиеся давлению	Восстанавливает сыво­роточные уровни тестостерона и эстрадиола до уровней физиологического диапазона у мужчин	Уровни находят­ся в физиологическом диапазоне для мужчин	Легкость применения, корригирует симптомы андро­генной недостаточности и подражает нормальному суточному ритму секреции; меньше увеличивает гемо­глобин чем эфиры, вводи­мые с помощью инъекции	Сывороточные уровни тестостерона у некоторых мужчин с дефици­том андрогенов могут быть у нижней границы нормы; этим мужчинам может понадобиться применение двух пластырей ежедневно, раздражение кожи в месте при­крепления может быть пробле­мой для некоторых пациентов
Тесто-стероновый	5-10 г геля, содержащего 50-100 мг тестостерона, должен быть применен ежедневно	Восстанавливает сывороточ­ные уровни тестостерона и эстрадиола до уровней физиологическо­го диапазона у мужчин	Сывороточные уровни ДГТ выше, а отношение Т:ДГТ ниже у мужчин с гипогонадизмом, леченных гелем, чем у здоровых мужчин с нормальной функцией поло­вых желез	Корригирует симптомы андрогенной недостаточно­сти, обеспечивает гибкость дозирования. легкость при­менения, хорошо переносит­ся кожей	Потенциальная возможность переноса на партнера женского пола или ребенка при прямом контакте кожа-кожа; умеренно высокие уровни ДГТ
17а- метил-тестостерон	Это 17а алкилированное производное не должно использоваться из-за воз­можности печеночной ток­сичности	Активно при приеме внутрь			Клинические ответы вариабель­ны; потенциально токсичен для печени; не должен быть использован для лечения андрогенной недо­статочности

Продолжение таблицы

Щечные био- адгезивные тесто-стероновые таблетки	30 мг биоадгезивные таблет­ки с контролируемым высво­бождением, используемые 2 раза в сутки	Абсорбируется через слизи­стую оболочку щеки	Нормализует сывороточные концентрации тестостерона у муж­чин с гипогонадизмом	Корригирует симптомы андрогенной недостаточ­ности у здоровых мужчин с гипогонадизмом	У 16% пациентов неблагопри­ятные эффекты, связанные с деснами
	40-80 мг внутрь 2-3 раза в сутки с приемом пищи	Когда назначается в олеи­новой кислоте, Т-ундеканоат абсорбируется через лимфа­тические сосуды портальной системы значительная вариабельность у одного и того же пациента в различные дни и среди различных пациентов	Высокое отношение ДГТ:Т	Удобство приема внутрь	Не разрешено в США; вариабельные клинические ответы, вариабельные уровни тестостерона в сыворотке крови, высокое отношение ДГТ:Т
Вводимый с помо­щью инъекции, долго действующий Т-ундеканоат в масле	1000 мг, вводимые внутри­мышечно с последующим введением 1000 мг через 6 нед и далее по 1000 мг каждые 12 нед	Когда назначают в дозе 1000 мг внутримышечно, сывороточные уровни под­держиваются в нормальном диапазоне у большинства мужчин	Уровни ДГТ и эстрадиола растут пропорционально уве­личению концентраций тестостерона; отношения Т:ДГТ и Т:Е 2 не изменяются	Корригирует симптомы андрогенной недостаточ­ности; требует нечастого назна­чения	Требует внутримышечной инъ­екции большого объема (4 мл)
Импланты тестосте­рона	4-6 имплантов по 200 мг подкожно	Сывороточный тестостерона достигает пика в 1 мес и далее под­держивается в нормальном диапазоне 4-6 мес	Соотношения Т:ДГТ не изменяются	Корригирует симптомы андрогенной недостаточ­ности	Требует хирургического раз­реза для введения; спонтанные экструзии

Форма	Дозирование
Т-энантат или ципиопат	75-100 мг/нед или 150-200 мг каждые 2 нед назначенные внутри­мышечно
Внеполовые тестостероновые пластыри	Один или два 5 мг-пластыря, наложенные ночью на кожу спины, бедра или верхней части плеча, вдали от областей, подвергающихся давлению
Тестостероновый гель	5-10 г, нанесенные на укрываемые участки кожи
Биоадгезивные щечные тестостероновые таблетки ’	Таблетки 30 мг, наложенные на слизистую оболочку щеки 2 раза в сутки
Т-ундеканоат для приема внутрь	Обычно 40-80 мг внутрь 2 или 3 раза в сутки вместе с приемом пищи
Т-ундеканоат для инъекций	Обычно 1000 мг внутримышечно вначале и через 6 нед и далее по 1000 мг каждые 12 нед
Импланты тестостерона	4-5 имплантов по 200 мг подкожно каждые 4-6 мес

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

С возрастом в организме мужчины происходит изменение гормонального фона. Как правило, это начинается с 35–40 лет, но в каждом случае процесс протекает индивидуально, и сроки могут быть другими, как в большую, так и в меньшую сторону.

Основным мужским гормоном является тестостерон , который отвечает за половую принадлежность, темперамент, репродуктивную функцию и сексуальную активность. Начиная с 25 лет, количество вырабатываемого андрогена постепенно уменьшается, и к 40 годам его концентрация понижается на 25%.

Основными симптомами недостатка тестостерона у мужчин являются:

• раздражительность, агрессивность;
• снижение полового влечения;
• эректильная дисфункция;
• быстрая утомляемость;
• уменьшение объема мышечной массы;
• выпадение волос на голове и теле;
• увеличение массы тела, отложение жировой ткани на животе, бедрах, груди.

При значительном дефиците тестостерона уменьшается размер яичек, развивается гинекомастия , фигура изменяется по женскому типу.

Когда назначаются гормональные препараты

Повысить уровень тестостерона можно с помощью активных физических нагрузок, изменения образа жизни, правильного, сбалансированного питания, отказа от вредных привычек. Если эти методы не помогают нормализовать уровень андрогена, назначают мужские гормоны в качестве заместительной терапии.

Прописываются лекарственные препараты на основе результатов анализа крови, осмотра и опроса пациента. Врач подбирает дозировку и схему лечения индивидуально для каждого больного. Показанием к приему гормональных препаратов может быть импотенция, слабая эрекция или бесплодие.

Виды гормональных препаратов

Гормоны для мужчин, применяемые для проведения заместительной терапии, выпускают в виде капсул, раствора для инъекций, пластырей, подкожных имплантов и гелей для наружного применения.

Самыми эффективными считаются гелевые препараты, они наносятся на кожу и обеспечивают равномерное всасывание активного вещества в течение короткого промежутка времени. К недостаткам относится местное раздражение эпидермиса, аллергическая реакция и неудобства во время ношения одежды и купания.

Основными преимуществами препарата является:

• отсутствие негативного влияния на печень;
• не происходит ароматизация тестостерона;
• не подавляется собственная выработка полового гормона;
• наблюдается меньшее количество побочных эффектов.

К недостаткам относится низкая биодоступность, необходимость постоянного приема и высокая стоимость.

Пластырь Андродерм

Еще одним средством для проведения заместительной гормональной терапии является нательный пластырь Андродерм. Это трансдермальный препарат, который обеспечивает равномерное поступление гормона в организм мужчины в течение 24 часов. Во время лечения не происходят резкие скачки уровня тестостерона, пластырь не вызывает трудностей во время применения, имеет меньшее количество побочных эффектов, чем препараты для перорального приема.

Пластырь фиксируется на плечах, бедрах, животе или спине. Единственными недостатками является возможность раздражения кожи, необходимость ежедневной замены, затруднения во время проведения гигиенических процедур.

Инъекционная терапия

Препаратами для внутримышечных инъекций являются Небидо и Сустанон-250. Основное действующее вещество – это сложный эфир тестостерона, дополнительно в составе лекарственного средства присутствует касторовое масло.

Укол Небидо делают 1 раз в 10–14 недель, Сустанон-250 – раз в 3 недели. Маслянистое вещество, попадая в организм, постепенно высвобождается из резервного депо, поддерживая концентрацию тестостерона на необходимом уровне без резких скачков. Лечение проводится под постоянным контролем концентрации андрогена в крови.

По результатам анализа врач проводит коррекцию дозировки, может увеличить или уменьшить интервал между инъекциями.

Побочные эффекты заместительной гормональной терапии

Гормональные препараты для мужчин могут вызывать следующие побочные действия :

• агрессивность, нервозность;
• мышечная слабость, быстрая утомляемость;
• угревая сыпь на лице и теле;
• повышение полового влечения;
• алопеция;

• у подростков раннее половое созревание;
• тошнота, рвота, диарея;
• подавление выработки собственных гормонов;
• синдром отмены;
• атрофия яичек;
• повышение артериального давления;
• отечность тела;
• рак предстательной железы.

Чтобы исключить возможность развития побочных эффектов, необходимо проходить курс лечения под контролем врача, строго придерживаться назначенной дозировки препаратов, раз в 2 месяца делать контрольный анализ крови на уровень тестостерона.

Список литературы

1. Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия.
2. Внутренние болезни в 2х томах. Под ред. А.И.Мартынова М.: ГЭОТАРД, 2004. (гриф УМО)
3. Руководство для врачей скорой мед. помощи. Под редакцией В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. 3-е издание. СПб, 2005.
4. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л.Насонова- М.:ГЭОТАРД-Медиа, 2006.
5. Кугаевская А.А. Современные принципы диагностики и лечения артериальной гипертонии. Учебное пособие. Якутск: Изд-во ЯГУ. 2007

Большинство мужчин с низким уровнем тестостерона сообщают об улучшении энергичности, половой возбудимости и настроения после терапии тестостероном. Если тестостерона недостаточно, почему бы не заменить его? Не стоит торопиться. На самом деле, люди с низким уровнем тестостерона не нуждаются в лечении.

Заместительная терапия имеет побочные эффекты, а какую она приносит пользу и насколько может угрожать здоровью – неизвестно. Только мужчинам с симптомами низкого уровня тестостерона и анализами крови, показывающими, что это является проблемой, следует рассматривать терапию. Лишь на консультации с врачом можно определить, что данная терапия подходит вам.

Заместительная терапия тестостероном - видео

Скрытые симптомы дефицита тестостерона

Симптомы дефицита тестостерона иногда очевидны, но могут быть и трудно различимы. Уровень тестостерона у мужчин обычно снижается с возрастом, однако он также может уменьшаться в связи с различными условиями.

• слабая половая возбудимость (либидо);
• эректильная дисфункция;
• усталость и недостаток энергии;
• уменьшение мышечной массы;
• выпадение волос на лице и теле;
• депрессия;
• рассеянность;
• раздражительность;
• ухудшение состояние здоровья.

Если у мужчины присутствуют данные симптомы, и обследование показало низкий уровень тестостерона, врач может назначить лечение. Миллионам мужчин с соответствующими симптомами, но с нормальными показателями анализов терапия не рекомендуется . Она также не подходит мужчинам, у которых снижение уровня тестостерона связано с возрастом.

Виды препаратов с тестостероном

• пластыри (трансдермальный тип): «Андродерм» – пластырь, который крепится на руку или торс, принимается раз в день.
• гели: «Андрогель» и «Тестим» – пакетики с прозрачным гелем. Тестостерон впитывается в кожу, наносится раз в день. «Андрогель», «Аксирон» и «Фортеста» выпускаются также в виде аэрозолей, что делает удобным прием суточной дозы, назначенной врачом. «Натесто»-гель наносится на поверхность носовой полости.
• всасывающиеся во рту: «Стриант» - маленькая таблетка, крепится к верхним деснам над резцами для рассасывания. Принимается два раза в день и долгое время восстанавливает уровень тестостерона в крови.
• инъекции и импланты: тестостерон также вкалывают прямо в мышцы или имплантируется в маленьких гранулах в мягкие ткани тела. Постепенно он всасывается в кровь.

Почему же нельзя просто принять таблетку тестостерона? Некоторые эксперты считают, что такие формы препаратов отрицательно влияют на печень. Все остальные формы – пластыри, таблетки для рассасывания, уколы – доставляют тестостерон непосредственно в кровь и проходят печень стороной.

Какие плюсы имеет терапия тестостероном?

Что можно ожидать от лечения тестостероном? Невозможно сказать точно, ведь организм каждого человека имеет свои особенности. Большинство мужчин отмечают улучшения потенции и энергичности. Тестостерон также увеличивает твердость костей, мышечную массу, а у некоторых – чувствительность к инсулину. Мужчины также говорят о поднятии настроения после заместительной терапии. Ярко выражены эти изменения или едва заметны – они очень индивидуализированы.

Примерно каждый десятый мужчина восторженно отзывается о терапии, и примерно такое же количество не говорят почти ничего. Большинство отзывов в целом положительные, и немногим друг от друга отличающиеся.

Какую опасность несет в себе терапия тестостероном?

Побочными эффектами заместительной терапии, в основном, являются высыпания, зуд или раздражение в месте попадания тестостерона в организм.

Однако, бывали случаи сердечного приступа или припадков, связанных с использованием тестостероновых препаратов. Эксперты подчеркивают, что польза и вред длительной терапии неизвестны, так как до сих пор не были проведены масштабные клинические исследования.Терапия тестостероном может привести к:

• доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ): предстательная железа под воздействием тестостерона увеличивается. У большинства мужчин она увеличивается с возрастом, ущемляя уретру, что приводит к проблемному мочеиспусканию. Так, ДГПЖ может ухудшиться из-за терапии тестостероном.
• раку предстательной железы: тестостерон может способствовать развитию рака предстательной железы. Большинство экспертов рекомендуют обследоваться на наличие онкологии перед началом заместительной терапии. Мужчинам с раком предстательной железы или повышенным уровнем содержания простатического специфического антигена (ПСА) терапия противопоказана.
• временной остановке дыхания во время сна (апноэ): эта проблема также может развиться и усилиться под воздействием тестостерона. Самому мужчине будет трудно выявить ее, однако спящий с ним вместе человек может сказать об этом. Чтобы поставить диагноз, необходимо провести исследование сна (полисомнографию).
• тромбообразованию: Управление по контролю продуктов и медикаментов сообщает, что препараты для заместительной терапии тестостероном опасны тем, что могут вызвать появление сгустков в крови. Это развивает риск появления тромбоза глубоких вен, тромбоэболии легочной артерии (ее закупорка, опасная для жизни). Препараты также могут вызвать образование тромбов из-за полицитемии – повышения объема эритроцитов в крови, которая так же развивается под воздействием тестостерона. Сейчас это касается даже мужчин, не страдающих полицитемией.
• сердечной недостаточности: мужчинам с сердечной недостаточностью также не рекомендуется терапия тестостероном, так как она может только ухудшить состояние.

Пройдут годы, пока крупные лабораторные исследования дадут результаты и ответят на вопрос, какова польза и каков вред заместительной терапии тестостероном. Как и в любом другом лечении, решение о том, стоит ли терапия тех угроз, которые она в себе несет, остается принимать только вам и вашему врачу.

Специализация: урология, андрология

Синдром возрастного андрогенодефицита у мужчин - это нарушение биохимического баланса, возникающее в зрелом возрасте по причине недостаточности андрогенов в сыворотке крови, нередко сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам. Как правило, это приводит к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказывается на функциях практически всех систем организма. Естественно, что огромный интерес вызывают вопросы терапии андрогенного дефицита, поскольку именно она ставит сложную задачу перед врачом-клиницистом: выбрать из широкого арсенала методов и препаратов гормональной терапии наиболее оптимальный, сочетающий в себе качество, эффективность, а также удобство в применении.

В настоящее время врачи-урологи и андрологи наиболее часто применяют заместительную терапию тестостероном. Данный метод позволяет решить целый ряд задач: снизить симптомы возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшить выраженность либо полностью ликвидировать вегетососудистые и психические расстройства. Кроме того, если заместительная терапия тестостероном применяется более 1 года, у пациентов наблюдается повышение плотности костной массы, снижение выраженности висцерального ожирения, а также нарастание мышечной массы. Также после длительного курса лечения нормализуются лабораторные параметры: наблюдается повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности) и ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) при неизмененном уровне ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). Многие авторы считают, что такого эффекта можно достичь, добившись восстановления концентрации тестостерона в крови до нормального уровня (10–35 нмоль/л). Следует также учитывать, что *17α-алкилированные препараты тестостерона флуоксиместеролон и метилтестостерон обладают выраженной гепатотоксичностью, оказывая токсическое и канцерогенное влияние на печень, а также отрицательно воздействуют на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеидов). Поэтому применение этих производных тестостерона в клинической практике было прекращено.
В настоящее время из пероральных препаратов предпочтение отдается тестостерону ундеканоату (Андриол). Указанный эфир тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты – дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Таким образом, тестостерона ундеканоат сохраняет свою активность при пероральном применении. Вместе с этим, минуя систему воротной вены и прохождение через печень, тестостерона ундеканоат не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3–4 часа. В связи с этим режимом дозировки тестостерона ундеканоата является 2-кратный прием в течение суток, это не всегда удобно для пациентов. Исходя из собственного опыта, мы считаем, что Андриол является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях начальных и минимальных проявлений возрастного андрогенного дефицита.

Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона – тестостерона ципионат и тестостерона энантат, имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2–3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Положительной стороной этих препаратов является длительность терапевтического действия. Тем не менее резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными качествами данных препаратов. В связи с этим большие надежды возлагаются на новый препарат Небидо (Шеринг), фармакокинетика которого значительно отличается от других эфиров тестостерона. Небидо представляет собой тестостерона ундеканоат и является препаратом, не обладающим пиком повышения концентрации.
На протяжении двух последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермального применения препаратов тестостерона. Мошоночные пластыри обладают эффективным действием, и некоторые пациенты считают их наиболее удобным методом лечения. Накожные пластыри наиболее хорошо воспринимаются пациентами и дают эффективный уровень тестостерона в сыворотке крови. Тем не менее существуют некоторые различия между этими двумя разновидностями пластырей относительно их аллергогенного потенциала: при применении накожных пластырей отмечается гораздо большая частота возникновения аллергических реакций и раздражения кожи, чем при применении мошоночных пластырей.
Гель тестостерона обладает всеми преимуществами пластырей и не вызывает развития кожных реакций. Единственный его недостаток заключается в наличии возможности контакта геля с партнершей и недостаточном количестве долговременных исследований по его применению.
Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. К тому же терапию с использованием пластырей и геля в случае необходимости можно легко прервать. К положительным моментам этого метода лечения также относится низкий риск возникновения лекарственной зависимости.
Европейский препарат 5-α-дигидротестостерон-гель (ДГТ) хотя и признан эффективным, однако неизвестно, оказывает ли изолированное применение неароматизированного андрогена, каким является ДГТ, такое же действие, как тестостерон, в связи с тем, что метаболиты тестостерона включают эстрадиол. По мнению многих авторов, применение препарата не рекомендуется, так как ДГТ вследствие невозможности превращения в эстрадиол не обладает полным спектром терапевтических свойств тестостерона (например, влиянием на костную ткань и сердечно-сосудистую систему).
Некоторые из препаратов заместительной терапии, такие как тестостерона ундеканоат, ДГТ-гель и мошоночные пластыри, вызывают существенное увеличение концентрации ДГТ в сыворотке крови. ДГТ известен как главный андроген простаты, и в связи с этим проводилось много дискуссий по поводу способности его вызывать заболевания предстательной железы. Однако, несмотря на эти предположения, в последнее 10-летие не зафиксировано данных в пользу увеличения частоты возникновения патологии простаты при назначении препаратов ДГТ.

Таким образом, существует множество препаратов заместительной андрогенотерапии, однако все они имеют те или иные побочные эффекты, а также обладают угнетающим действием на сперматогенез. В последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих вторичный характер возрастного андрогенного дефицита. Согласно материалам ВОЗ, получены данные о сохранении секретирующей функции клетками Лейдига у пожилых мужчин, что позволило ученым предложить принципиально новый подход в лечении возрастного андрогенного дефицита, основанный на стимуляции синтеза эндогенного тестостерона.
Однако не стоит забывать, что наряду с абсолютными противопоказаниями для заместительной терапии андрогенами (рак грудной и предстательной желез) существуют и дополнительные (доброкачественная гиперплазия предстательной железы с выраженной обструкцией, пролактинома, полицитемия). К относительным противопоказаниям относятся нарушения сна в виде апноэ, обструктивные заболевания легких, интенсивное курение.
К побочным эффектам андрогенов относятся усиление ночного апноэ, полицитемия, гинекомастия, приапизм, задержка жидкости, повышение АД, отеки, увеличение размеров простаты, торможение сперматогенеза.
То есть сегодня существуют методы лечения возрастного андрогенного дефицита, которые можно разделить на две группы, принципиально различающиеся по механизму действия:
заместительная терапия экзогенными андрогенными препаратами; терапия, стимулирующая синтез эндогенного тестостерона.
Таким образом, можно сказать, что оптимального для всех средства для лечения возрастного андрогенного дефицита у мужчин не существует. И к выбору препарата следует подходить строго индивидуально, учитывая возраст пациента, индекс массы тела, необходимость сохранения сперматогенеза, показатели гематокрита и сопутствующие заболевания.

Список литературы:

1. Калинченко С. Ю. Возрастной дефицит андрогенов у мужчин//Медицинская газета. – 28 июня 2002 г. - № 49.
2. Cunningham G.R. Management of male aging: which testosterone replacement therapy should be used? The Aging Male 2000;3:203-209.
3. Jordan W.P. Allergy and topical irritation associated with transdermal testosteron administration: a comparison of scrotal and nonscrotal transdermal systems. Am J Contact Dermat 1997;8:108-13.
4. Yu Z., Gupta S.K., Hwang S.S., et al. Testosterone pharmakokinetics after applikation of an investigational transdermal system in hypogonadal men. J Clin Pharmacol 1997;37:1139-45.
5. Горпинченко И. И., Мирошников Я. О. Эректильная дисфункция.– Львів: Медицина світу, 2003. – 80 с.
6. Duncan C. Gould Hypoandrogen-metabolic (HAM) syndrome: an important men’s health issue//IMNG.– 2007. – V.2. – P. 174–178.
7. Shabsigh R. Testosterone therapy in erectile dysfunction and hypogonadism//J. Sex. Med.– 2005. – V.2. – P. 785–792.
8. Traish A.M., Kim N. Weapons of penile smooth muscle destruction: androgen deficiency promotes accumulation of adiposities in the corpus cavernosum// Aging male. – 2005. – V.8. – P. 141–146.

26 Февраля 2010

До недавнего времени такие характерные для пожилых и старых мужчин заболевания, как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет, нарушения работы нижних отделов мочевыводящих путей и эректильная дисфункция, считались отдельными болезнями. Однако в последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что эти и другие возрастные заболевания тесно взаимосвязаны и, как правило, сопутствуют снижению уровня тестостерона в стареющем организме. Это указывает на необходимость комплексного подхода к лечению заболеваний пожилых мужчин и включению анализа на уровень тестостерона в плазме крови в соответствующие диагностические протоколы.

Сравнение возрастного и классического гипогонадизма

К симптомам гипогонадизма относятся эректильная дисфункция, накопление жира в области живота, перепады настроения, а также снижение мышечной силы и прочности костной ткани. Обычно заместительная гормональная терапия оказывает выраженные положительные эффекты на состояние молодых пациентов с этим заболеванием. Сопоставление данных о развивающихся у мужчин пожилого возраста сходных симптомах, а также о статистически доказанном снижении уровня тестостерона в пожилом возрасте привело к возникновению терминов «возрастной гипогонадизм» и «возрастной андрогенный дефицит» и предположений, что нормализация уровня тестостерона в кровотоке способна замедлить старение мужского организма. Однако на сегодняшний день не существует достоверных доказательств того, что описанные выше симптомы действительно являются проявлениями дефицита тестостерона. К сожалению, доступные на сегодняшний день данные, касающиеся положительного влияния заместительной терапии тестостероном на состояние здоровья стареющих мужчин, нельзя считать научно доказанными. Причина этого заключается в несовершенстве методов проведения исследований, в результате которых они получены. Исследования подобного рода необходимо проводить двойным слепым методом под контролем плацебо. Кроме того, для оценки результатов необходимо использовать не данные о динамике суррогатных маркеров конкретного заболевания, а конечные клинические исходы. Например, снижается ли риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, имевших улучшения симптомов метаболического синдрома в результате введения тестостерона? Или – снижает ли повысившаяся в результате гормональной терапии минеральная плотность костей риск развития переломов?

Что значит дефицит тестостерона в пожилом возрасте?

У большого количества здоровых мужчин уровень тестостерона в крови на 5-20% ниже принятых нормальных значений, поэтому очень сложно провести четкую линию между гипогонадным и нормальным статусом организма. Более того, пороговый уровень гормона, при котором у мужчины начинают проявляться симптомы гипогонадизма, очень индивидуален и варьирует от крайне низких значений до величины, превышающей нижнюю границу нормальных показателей для молодых мужчин. Факторы, определяющие этот симптоматический порог, неизвестны, однако, возможно, что важную роль в этом механизме играет генетический полиморфизм андрогенного рецептора, обуславливающий вариации чувствительности тканей к тестостерону. Влияние старения и приобретенных хронических заболеваний на пороговый уровень тестостерона еще совершенно не изучено. В то же время результаты большинства популяционных исследований свидетельствуют о том, что ожирение, различные сопутствующие заболевания и образ жизни оказывают выраженное влияние на уровень тестостерона.

Пороги и дозозависимость андрогенных эффектов

Эмпирические данные, подтверждающие концепцию пороговых значений тестостерона в развитии симптомов гипогонадизма, начали появляться совсем недавно. Кроме того, исследования с участием пожилых мужчин показали, что различным симптомам дефицита тестостерона соответствуют различные пороговые уровни циркулирующего в крови гормона. Так, согласно данным одного из исследований, связанное с уровнем тестостерона снижение либидо и мышечной силы было наиболее выражено при снижении уровня гормона ниже 15 нмоль/л, а развитие депрессии и сахарного диабета 2 типа – при его концентрации в крови ниже 10 нмоль/л. Авторы данной работы поделили пациентов на три группы в соответствии с проявляемыми ими симптомами дефицита тестостерона: психосоматическими жалобами, признаками метаболического синдрома и сексуальными проблемами. Так как пациенты этих групп отличались по целому ряду показателей (содержанию тестостерона в крови, возрасту и индексу массы тела), наблюдаемые симптомы нельзя было однозначно связать с гормональным фоном. Ситуация еще более усложняется мультифакторной природой нарушений, наблюдаемых при снижении уровня тестостерона. Например, причиной эректильной дисфункции, кроме гипогонадизма, могут быть нарушения функционирования артериального эндотелия и нервной системы, а также психологические и другие факторы. А учитывая разногласия по поводу пороговой для развития симптомов гипогонадизма концентрации в плазме крови общего тестостерона (по разным данным – от 7,5 до 12 нмоль/л), диагноз этого заболевания нельзя ставить только на основании результатов анализа гормонального статуса, без комплексного изучения соматических и психологических аспектов. (Общий тестостерон включается в себя свободную форму гормона и комплекс гормона с белком-носителем.)

Диагностика возрастного гипогонадизма

Решение по поводу диагноза возрастного гипогонадизма и назначения гормональной терапии необходимо принимать с большой осторожностью, учитывая при этом взаимную динамику нарастания симптомов и изменения уровня тестестерона в крови пациента. Тестостерон ни в коем случае не является панацеей от всех психологических и соматических проблем, с которыми сталкиваются стареющие мужчины, и его бесконтрольное применение может иметь серьезные отрицательные последствия.

При подозрении на гипогонадизм пациенты должны проходить серьезное физиологическое и биохимическое обследование. У мужчин любого возраста возможны периоды транзиторного снижения уровня тестостерона, которые необходимо исключить с помощью подробного изучения клинической информации и повторной оценки гормонального статуса. Необходимо учитывать и факторы риска развития гипогонадизма, к которым относятся многие хронические заболевания (в том числе диабет, хронические обструктивные заболевания легких, воспалительные заболевания суставов, болезни почек и заболевания, сопутствующие ВИЧ), ожирение, метаболический синдром и гемохроматоз.

Положительные эффекты заместительной терапии тестостероном

Восстановление уровня тестостерона до нормальных значений с помощью заместительной терапии может снижать проявления многих симптомов гипогонадизма у молодых людей. Существуют данные, согласно которым заместительная гормональная терапия оказывает кратковременное положительное влияние и на состояние здоровья пожилых людей, в том числе на их психологическое состояние, сексуальную функцию, массу тела, мышечную силу, эритропоэз, минеральную плотность костной ткани, познавательную функцию и состояние сердечно-сосудистой системы. Ниже приведены основные закономерности, выявленные при изучении влияния заместительной гормональной терапии на состояние здоровья пожилых мужчин.

Метаболический синдром, диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания

Многие симптомы метаболического синдрома (ожирение, гипертония, нарушения жирового и углеводного обменов и устойчивость тканей к инсулину) характерны и для гипогонадизма. Низкий уровень тестостерона также ассоциирован с суррогатными маркерами болезней сердечно-сосудистой системы и повышенной смертностью от этих заболеваний. Согласно результатам исследований, введение пожилым мужчинам тестостерона улучшало показатели жирового и углеводного обменов, что, совместно с коррекцией диеты и физическими упражнениями, приводило к нормализации массы тела и уменьшению жировых отложений в области живота.

Низкие уровни тестостерона у мужчин ассоциированы с повышенной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако не существует данных, согласно которым высокий уровень гормона соответствовал бы снижению этого риска. Вполне возможно, что выявленную учеными обратную корреляцию между уровнем тестостерона и тяжестью ишемической болезни сердца можно объяснить сопутствующим накоплением жира в области живота, ассоциированным с повышенным риском возникновения проблем в сердечно-сосудистой системе и развитием нарушений чувствительности тканей к глюкозе и инсулиннезависимого сахарного диабета.

Согласно результатам проведенных на сегодняшний день исследований, введение физиологичных доз тестостерона оказывает положительное либо нейтральное действие на состояние сердечно-сосудистой системы пожилых мужчин. Существуют данные об улучшении функционального состояния сосудистого эндотелия и кровоснабжения миокарда, однако ни в одной из работ не показано влияние терапии на вероятность развития таких заболеваний как инфаркт, инсульт и стенокардия, а также на показатели смертности от них.

Таким образом, несмотря на то, что снижение уровня тестостерона ассоциировано с развитием метаболического синдрома и повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, для изучения влияния заместительной андрогенной терапии на частоту этих заболеваний и обусловленную ими смертность необходимо проведение тщательно спланированных клинических исследований адекватного масштаба и продолжительности.

Минеральная плотность костной ткани

Остеопения, остеопороз и повышенная ломкость костей характерны как для молодых пациентов с гипогонадизмом, так и для стареющих мужчин с нормальным гормональным фоном. При дефиците тестостерона риск переломов увеличивается в два раза. Однако роль возрастного гипогонадизма в повышении риска переломов нуждается в детальном изучении, так же как и долгосрочные эффекты гормональной терапии тестостероном. Тестостерон повышает активность формирующих кость клеток – остеобластов и подавляет активность выполняющих противоположную функцию остеокластов. Есть данные, согласно которым его введение в достаточных дозах повышает плотность костной ткани (однако не обеспечивает достижения нормальных значений) у мужчин всех возрастных категорий, страдающих гипогонадизмом. Однако в целом работы по изучению влияния заместительной терапии тестостероном принесли противоречивые результаты, что можно объяснить недостаточными объемами выборок и продолжительностью наблюдений.

Мышечная масса и сила

Процесс старения сопровождается значительными изменениями в составе тела, характеризующимися увеличение количества жировой ткани и ее перераспределением. Это может приводить к ограничению физических возможностей и повышению смертности. Максимальная мышечная сила пропорциональная массе мышечной ткани независимо от возраста. Тестостерон не только непосредственно стимулирует синтез белков и рост мышечных клеток, но и повышает экспрессию обладающего сходным действием инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1). Поэтому ассоциированное с возрастом снижение уровня тестостерона может быть одним из факторов, способствующих уменьшению мышечной массы и, соответственно, физической силы.

Результаты большинства проведенных на сегодняшний день работ указывают на то, что введение тестостерона в целом положительно сказывается на состоянии здоровья пожилых мужчин: снижает количество жировой ткани, увеличивает мышечную массу, повышает силу различных групп мышц и в целом улучшает физические возможности. Лишь небольшое количество данных свидетельствует об отсутствии влияния заместительной терапии тестостероном на функциональное состояние мышц. Несмотря на то, что введение тестостерона считается многообещающим подходом к борьбе с возрастной физической слабостью, на современном этапе еще нельзя однозначно говорить о положительном влиянии такого лечения на физическое состояние пожилых мужчин с дефицитом этого гормона.

Повышение полового влечения, сексуальной функции и возможностей

Вероятность развития эректильной дисфункции значительно повышается с возрастом. Для поддержания либидо и обеспечения нормальной эрекции пожилым мужчинам требуется более высокий уровень тестостерона, чем молодым. Однако эректильная дисфункция и/или снижение полового влечения, как при нормальном, так и при сниженном уровне тестостерона, могут быть вызваны другими сопутствующими заболеваниями или принимаемыми медицинскими препаратами.

Введение адекватных доз тестостерона может предотвращать преждевременный отток крови из пещеристых тел полового члена, что является частой причиной эректильной дисфункции в пожилом возрасте. Согласно результатам обзора данных, полученных при проведении рандомизированных клинических исследований, заместительная терапия тестостероном оказывает положительное влияние на сексуальное здоровье пожилых мужчин с дефицитом тестостерона. К положительным эффектам относятся не только повышение самооценки и полового влечения, но и частота половых актов и возникающих во время сна эрекций.

Состояние мочевыводящих путей

Помимо улучшения сексуальной функции терапия тестостероном оказывает положительное влияние на функциональное состояние нижних отделов мочевыводящих путей мужчин с возрастным гипогонадизмом, что проявляется повышением вместимости и эластичности стенки мочевого пузыря и снижением давления его сфинктера при максимальном потоке мочи.

Настроение, энергичность и качество жизни

Мужчины старше 50 лет со сниженным уровнем свободного тестостерона в крови часто жалуются на ухудшение качества жизни, что обычно проявляется симптомами, перекликающимися с симптомами глубокой депрессии, в том числе снижением полового влечения, повышенной тревожностью, утомляемостью и раздражительностью. При изучении влияния заместительной терапии тестостероном на выраженность этих симптомов различные группы исследователей получили различающиеся результаты, варьирующие от значительного повышения качества жизни до отсутствия каких-либо регистрируемых изменений. Причиной этого может быть генетический полиморфизм андрогенных рецепторов, определяющий популяцию мужчин, подверженных развитию депрессии при снижении уровня тестостерона ниже определенного уровня.

Познавательная функция

Возрастное снижение уровня свободного тестостерона является прогностическим фактором ухудшения зрительной и вербальной памяти. Существуют также данные о выраженной взаимосвязи между уровнем тестостерона и рядом аспектов познавательной функции, таких как способность к ориентации в пространстве и математическим расчетам. Однако есть и противоречащие этим наблюдениям данные. Например, у мужчин, проходивших гормональную терапию по поводу лечения рака предстательной железы, подавление синтеза эндогенного тестостерона и блокирование андрогенных рецепторов оказывало положительное влияние на вербальную память, но ухудшало способность ориентироваться в пространстве.

Все проведенные на сегодняшний день клинические исследования влияния заместительной андрогенной терапии на познавательные способности и память задействовали сравнительно небольшие группы пациентов и продолжались относительно недолго. Полученные при этом данные противоречат друг другу в некоторых аспектах, однако в целом они свидетельствуют о том, что гормональная терапия мужчин с гипогонадизмом, в особенности пациентов пожилого возраста, положительно сказывается на их познавательных способностях.

Улучшение симптомов анемии

Известно, что эндогенные андрогены стимулируют образование эритроцитов в костном мозге, увеличивают количество ретикулоцитов и уровень гемоглобина в крови, тогда как кастрация оказывает противоположный эффект. Дефицит тестостерона приводит к снижению уровня гемоглобина на 10-20%, что может быть причиной развития анемии. Для молодых мужчин с гипогонадизмом характерно более низкое, чем для здоровых индивидуумов того же возраста, содержание эритроцитов и гемоглобина в крови. Аналогичное снижение этих показателей может наблюдаться и у здоровых пожилых мужчин.

Безопасность введения тестостерона пожилым мужчинам

Для получения достоверной информации о влиянии заместительной терапии тестостероном на состояние здоровья пожилых мужчин с гипогонадизмом необходимо проведение клинических исследований с участием 5-7 тысяч мужчин, наблюдение над которыми необходимо осуществлять в течение не менее 5-7 лет. Проведение работы такого масштаба достаточно проблематично, поэтому на сегодняшний день для оценки безопасности заместительной андрогенной терапии приходится довольствоваться результатами менее масштабных исследований. Ниже описаны основные побочные эффекты введения тестостерона.

Полицитемия
(хроническое заболевание системы крови, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а в ряде случаев также лейкоцитов и тромбоцитов).

У мужчин, не получающих терапию тестостероном, существует нелинейная зависимость между уровнем тестостерона и концентрацией гемоглобина в плазме крови. Тестостерон влияет на эритропоэз посредством нескольких механизмов. Он активизирует синтез эритропоэтина в почках, а также непосредственно стимулирует формирование колоний клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что повышение значений гемоглобина и гематокрита (объемного процента эритроцитов относительно цельной крови) и при ведении тестостерона имеет дозозависимый характер. Кроме того, этот эффект более выражен при лечении пожилых пациентов.

Повышенный гематокрит ассоциирован с высоким риском развития инсульта и ишемической болезни сердца. Однако масштабный мета-анализ результатов проведенных под контролем плацебо клинических исследований, в рамках которых пожилым пациентам вводили тестостерон, в целом не выявил взаимосвязи между вызванным гормональной терапией повышением гематокрита и вероятностью развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, полицитемия является контролируемым побочным эффектом введения тестостерона при условии мониторинга уровня гемоглобина и гематокрита и подбора адекватной дозировки гормона.

Функциональное состояние нижних отделов мочевыводящих путей и заболевания предстательной железы

В рамках нескольких работ при наблюдении за состоянием мужчин, получающих заместительную гормональную терапию, не выявлено случаев затруднения мочеиспускания из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При этом частота развития таких осложнений, как задержка мочи, в экспериментальных группах была такой же, как в группах контроля.

Несмотря на противоречивость данных отдельных исследований, мета-анализ результатов работ по изучению возможного влияния введения тестостерона на вероятность развития рака предстательной железы также показал отсутствие выраженной взаимосвязи. Однако, согласно его результатам, проходящие гормональную терапию мужчины чаще подвергаются биопсии предстательной железы. То же самое относится и к безопасности введения тестостерона пожилым мужчинам, не имеющим в анамнезе рака предстательной железы. В то же время существуют по крайней мере три публикации, согласно которым у 17 пациентов (суммарно во всех работах), ранее излечившихся от карциномы предстательной железы, введение тестостерона не вызывало повторного возникновения опухоли.

На сегодняшний день считается, что введение тестостерона пожилым мужчинам является целесообразной практикой при условии соблюдения существующих рекомендаций. Этот консенсус основан на мнении экспертов, которые, однако, подчеркивают существующую необходимость проведения долгосрочных исследований безопасности терапии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Еще десять лет назад специалисты придерживались мнения, что андрогены являются атерогенным фактором, поэтому считалось, что введение тестостерона может повысить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько работ, проведенных в течение последнего десятилетия, предоставили доказательства того, что тестостерон не является причиной развития заболеваний кровеносной системы. Однако недавние эпидемиологические исследования показали, что низкий уровень тестостерона является прогностическим фактором смертности, а появившиеся в течение последних двух лет многочисленные обзорные работы описывают достоверную взаимосвязь между сниженной концентрацией тестостерона и вероятностью развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Изучение результатов заместительной терапии тестостероном не выявило развития таких побочных эффектов, как периферические отеки, обострения гипертонии и застойная сердечная недостаточность. Однако, учитывая то, что существующие данные получены в основном при наблюдении сравнительно здоровых пожилых мужчин, при лечении пациентов с хроническими заболеваниями и в целом болезненных индивидуумов необходимо учитывать возможность задержки жидкости в организме.

Внезапная остановка дыхания во сне (апноэ)

Для синдрома обструктивного ночного апноэ характерны храпение и повторяющиеся эпизоды закрытия просвета верхних дыхательных путей, ведущие к снижению уровня кислорода в крови, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости. Для этого состояния характерно снижение либидо и (в 10-60% случаев) эректильная дисфункция. Кроме того, оно ассоциировано с повышенным риском гипертонии, аритмии, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти. Нередко пациенты с синдромом ночного апноэ страдают ожирением и метаболическим синдромом, который может лежать в основе проблем в сексуальной сфере.

Как правило, у мужчин с синдромом ночного апноэ снижен уровень тестостерона в плазме крови, однако это можно объяснить тучностью и метаболическим синдромом. Крупный мета-анализ результатов проведенных под контролем плацебо испытаний гормональной терапии пожилых мужчин не выявил значимых отличий между частотой встречаемости ночного апноэ в экспериментальной и контрольной группах. Тем не менее, обструктивную болезнь легких у тучных мужчин или активных курильщиков следует рассматривать как относительное противопоказание к проведению гормональной терапии.

Выводы

На сегодняшний день проведено достаточно много исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия снижает симптомы метаболического синдрома и повышает минеральную плотность костной ткани, настроение и сексуальную функцию у пожилых мужчин со сниженным уровнем тестостерона. Однако лишь несколько из этих работ проведены согласно общепринятым научным стандартам. Кроме того, сопоставление результатов этих работ затруднено отсутствием общепринятых нормальных показателей уровня гормона, используемых для диагностики гипогонадизма. Еще одним препятствием для адекватной интерпретации результатов является выраженный генетический полиморфизм андрогенных рецепторов, из-за которого одни и те же уровни тестостерона могут формировать у разных мужчин совершенно разные гормональные статусы.

Существуют убедительные доказательства того, что тестостерон не является основным фактором, определяющим развитие рака предстательной железы у пожилых мужчин. Поэтому, при условии соблюдения разработанных специалистами протоколов, введение тестостерона пациентам с возрастным гипогонадизмом является достаточно безопасным.