Какие же осложнения могут возникнуть при подкожных вливаниях и как их п р е-дупредить?

Прежде всего сестра должна следить за тем, чтобы не была нарушена асептика как в период подготовки, так и во время вливания. Инфекция в подкожую клетчатку может проникнуть самыми различными путями: через вливаемый раствор, систему для вливания, с рук медицинской сестры, с кожи больного. Поэтому перед каждым вливанием проверяют этикетку на бутыли с раствором, дату стерилизации. Осматривают, не нарушена ли целость сосуда, хорошо ли закрыта пробка, нет ли хлопьев и мути в растворе. Система-для вливаний также должна быть свежепростерилизованной автокла-вированием или кипячением.

Не следует пользоваться системой, которая хранилась более 2 дней после стерилизации.

Сестра, приступая к монтированию системы, должна тщательно вымыть руки, обработать их спиртом, йодом, надеть стерильные перчатки. Обычно мы пользуемся системой, которая стерилизуется в автоклаве, и только в крайних случаях прибегаем к кипячению в дистиллированной воде. Сестра тщательно обрабатывает кожу в месте будущего вливания; при введении иглы никогда не следует прикасаться к ней руками. Нарушение асептики ведет к образованию воспалительных инфильтратов, а у ослабленных больных с пониженными защитными реакциями могут возникнуть скопления гноя (абсцесс или флегмона), что весьма ухудшает общее состояние больного и течение основного заболевания. Ошибкой будет слишком поверхностное или слишком глубокое введение иглы. В первном случае раствор будет поступать в толщу кожи. При этом кожа делается бледной, инфильтрированной, напряженной, больной жалуется на сильные боли, и введение может закончиться омертвением участков кожи вследствие расстройства кровообращения. При слишком глубоком введении иглы (под апоневроз) вследствие неподатливости фасциальных пластинок может произойти отслойка апоневроза, что также приведет к расстройству питания и некрозу этих участков.

Особенно выражен болевой синдром при введении раствора под давлением и в быстром темпе, как, например, из аппарата Боброва.

Сестра обязана следить за температурой вводимой жидкости, ибо вливание перегретых (свыше 40°) растворов может вызвать некроз кожи и подкожной клетчатки, а холодные растворы плохо всасываются. Наконец, к осложнениям, которые могут возникнуть во время подкожных вливаний, относится попадание под кожу воздуха, который определяется по хрусту при пальпации. Предупреждение этого осложнения сводится к правильному заполнению системы, удалению из нее воздуха, а также к постоянному наблюдению за вливанием растворов, своевременному добавлению жидкости по мере введения, своевременному перекрытию резиновой трубки по окончании вливания."

Внутримышечные введения лекарственных веществ

Некоторые лекарства, если их ввести под кожу, вызывают сильное раздражение, реакцию со стороны жировой клетчатки, боль; они медленно всасываются, поэтому их вводят внутримышечно. Благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах всасывание происходит быстрее, но в силу того, что растяжимость тканей здесь меньше, количество раствора для введения ограниченно. Внутримышечно преимущественно вводят нерастворимые взвеси лекарств, масла. Внутримышечно нельзя вводить спиртовые и гипертонические растворы, так как они вызывают сильное раздражение и боль, после введения возникают длительно не рассасывающиеся, болезненные инфильтраты, а иногда нагноение тканей или омертвение. Обычно впрыскивание производят в ягодичные мышцы, реже в мышцы бедра, подлопаточную область, большие грудные мышцы.

Иглу для внутримышечных инъекций берут более длинную, чем для подкожных (длиной 5-8 см), но не очень толстую, так как в момент извлечения через ее просвет лекарство может вытекать в подкожную клетчатку, что нежелательно.

При внутримышечном введении лекарственных веществ больного лучше уложить на живот, но можно производить инъекцию при положении больного стоя. Для расслабления ягодичных мышц больного просят слегка согнуть ногу в коленном суставе на той стороне, где будет произведена инъекция. Мысленно проводят вертикальную линию вверх от седалищного бугра и перпендикулярно к ней горизонтальную - через большой вертел бедра. Таким образом, ягодичная область делится на четыре части - квадранта. Наиболее благоприятным местом, лишенным крупных сосудов и нервов, является наружноверхний квадрант. Кожу в этой области обрабатывают 1-2% йодной настойкой. Левой рукой сестра в месте укола растягивает кожу и придавливает ее, а правой, взяв наполненный лекарством шприц, быстрым движением вкалывает перпендикулярно к поверхности кожи иглу на глубину 5-7 см в зависимости от толщины жирового слоя. После вкола надо проверить, не попала ли игла в просвет сосуда. Для этого, прежде чем ввести лекарство, нужно потянуть поршень к себе, убедиться в отсутствии крови и только после этого медленно ввести содержимое шприца. Во время инъекции можно слегка перемещать иглу по направлению к коже, тогда вводимый препарат распределится в тканях равномерно, в то же время надо внимательно следить за тем, чтобы он не попал под надкостницу, фасцию или в подкожную клетчатку. После инъекции иглу быстро извлекают, место вкола смазывают йодной настойкой и слегка массируют спиртовым шариком. Почти все осложнения после инъекции связаны с нарушением правил введения лекарственных веществ. Так, могут возникнуть повреждения нервных стволов либо иглой, либо вводимым препаратом. У больного сразу же возникают острые боли по ходу нервного ствола. При внутримышечных инъекциях, при глубоком введении иглы она может сломаться и отломок ее остается в тканях. Сестра должна внимательно осматривать иглы перед тем, как ими пользоваться, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего происходит излом. Никогда не нужно погружать всю иглу в ткани. Если же возникает такое осложнение, сестра немедленно должна доложить о случившемся дежурному врачу. Инородное тело, каковым становится отломок иглы, требует по.возможности раннего удаления. Обычно это производят после рентгенологического исследования. Отломок иглы, оставленный в тканях, может изменить свое положение под влиянием мышечных сокращений.

Описан случай перемещения иглы, которая сломалась при введении в ягодичные мышцы, а обнаружена и удалена была из мочевого пузыря.

В нашем отделении 15 лет назад при внутримышечной инъекции была сломана игла, и отломок был оставлен в мышцах. Дежурная сестра своевременно не сообщила об этом, а на 10-й день в связи с перемещением кончика иглы по направлению седалищного нерва у больной возникли боли в ноге. Только тогда стало известно об осложнении, и после рентгенологического обследования был удален отломок иглы из седалищного нерва. Однако вследствие травмы нерва у больной стала развиваться атрофия мышц нижней конечности. Так по вине сестры из-за обычной инъекции больная стала инвалидом.

При внутримышечных инъекциях игла может попасть в просвет кровеносного сосуда. Если сестра этого не заметит, то вводимое лекарство попадает в кровь. При этом, если вводят масляные взвеси, то могут возникнуть множественные жировые эмболии (которые клинически проявляются разнообразно в зависимости от места заноса эмбола), а также шок или другие осложнения при непереносимости препарата.

На месте инъекций могут образовываться инфильтраты. Причины их различны: а) препарат, предназначенный для внутримышечного введения, ошибочно вводят в подкожную клетчатку, где он раздражает ткани, не всасывается, вызывает реактивный воспалительный процесс; так, при введении антибиотиков в подкожную клетчатку нередко развивается жировой некроз, проявляющийся в виде инфильтратов, поэтому антибиотики надо вводить только внутримышечно или внутривенно, но не в подкожную клетчатку; б) недооценка подбора игл (применение толстой, тупой иглы ведет к травме тканей, образованию гематом, в последующем к уплотнению тканей); в) нарушение асептики (внесение в ткани возбудителей инфекции).

Сестра должна уделять достаточно внимания обработке рук, перед инъекцией хорошо обрабатывать кожу в месте инъекции, обязательно обмывать спиртом ампулы, особенно в местах их надлома. Инфекция может быть внесена при недостаточной стерилизации шприцев и игл, при иестерильности вводимых препаратов.

Внутривенные вливания

При внутривенных инъекциях вводимое вещество попадает непосредственно в кровь; лекарственные препараты действуют быстро, что особенно необходимо при угрожающих жизни состояниях. Кроме того, ряд препаратов в силу их раздражающего действия на ткани не может быть введен ни под кожу, ни внутримышечно. Асептика при этом способе введения лекарственных веществ приобретает особенно важное значение (мытье и обработка рук, кожи больного, стерилизация инструментов и т. д.). Для внутривенных инъекций иглы берут более короткие, чем для подкожного введения, и с более крутым срезом; диаметр иглы нужно подбирать соответственно калибру сосудов больного. При введении сильнораздражающих веществ (хлористый кальций), гипертонических растворов

Рис. 16. Срезы игл для внутривенных вливаний.

а - правильный; б, в - неправильные.

солеи сестра должна помнить, что попадание даже капли их в окружающие ткани может вести к образованию некроза, поэтому набирать такие препараты из флакона или ампулы нужно одной иглой, а вводить -другой. Игла для внутривенного вливания должна быть острой, тогда она легко прокалывает кожу и стенки вены, в противном случае она с трудом прокалывает кожу и отодвигает вену. Срез колющей части иглы также не безразличен; если игла острая и срезана под острым углом, она может легко ранить обе стенки сосуда (рис. 16, а, б, в). Сестра должна взять за правило кипятить инструменты, для внутривенных инъекций в отдельном стерилизаторе. Чаще всего инъекцию производят в вены локтевого сгиба, но если они плохо выражены, то используются вены предплечья, кистей рук, вены нижних конечностей. Инъекцию лучше производить больному в лежачем положении. Руку больного укладывают в разогнутом положении, под локоть подкладывают твердую подушечку, покрытую стерильной салфеткой. Для того чтобы вена была хорошо видна и ощутима, выше места предполагаемого прокола накладывают жгут, затрудняя этим отток крови. Окраска кожи делается синюшной, но приток крови не должен прекращаться, пульсация на периферических сосудах должна быть сохранена. Напряжение вен усиливается при движениях пальцев кисти (можно попросить больного сжимать и разжимать кулак). Если локтевая вена плохо

Рис. 17. Наложение жгута па плечо.

а - правильное; б - неправильное.

контурируется, можно усилить ее кровенаполнение массажем внутренней поверхности предплечья, поглаживанием от периферии к локтю или поколачиванием кистью локтевой ямки. Жгут нужно накладывать так, чтобы его при- необходимости легко можно было распустить (рис. 17, а, б; 18). Область прокола обрабатывают спиртом и производят пункцию вены. Иглу вводят по направлению тока крови под острым углом к стенке вены. Перед инъекцией вену нужно фиксировать и удерживать пальцами левой кисти, чтобы предупредить смещение сосуда.

Иглу можно вводить двумя путями (кто как привык): либо одним проколом кожи н стенки вены, либо вначале несколько в стороне проколоть кожу, а затем стенку ве-

Рис. 18. При отсутствии помощника жгут можно завязать па один узел или закрепить зажимом Кохера.

мы. Поступление крови из иглы указывает на то, что она находится в просвете вены. Пункцию вены можно делать иглой без шприца, а проникнув в просвет, надеть его, или же вместе со шприцем; в последнем случае проверяют местонахождение иглы потягиванием поршня; если игла в вене - в шприц будет поступать кровь. После того как сестра убедилась в том, что игла находится в вене, она проводит ее по ходу вены на 0,5-1 см, снимает жгут и приступает к вливанию.

Внутривенные инъекции нужно делать медленно, во избежание нежелательных реакций (спазм сосудов, падение или повышение артериального давления и т. п.). По окончании инъекции иглу быстро извлекают. Для предупреждения кровоизлияний в окружающие ткани к месту прокола прижимают шарик со спиртом, руку сгибают в локтевом суставе и на 2-3 минуты приподнимают локоть. Кровотечения обычно не бывает; в редких случаях приходится наложить давящую повязку. Если больному предстоит массивное вливание в вену, то к игле присоединяют заранее приготовленную, заполненную нужной жидкостью систему. Аппаратуру для вну-

Рис. 19. Система для капельного вливания жидкости.

тривенного вливания монтируют, стерилизуют,заполняют таким же образом, как и для подкожного вливания. Внутривенное вливание больших количеств жидкости также производят медленно, так как быстрое введение может вызвать перегрузку сердца и быть причиной парушения сердечно-сосудистой деятельности. Струйно одномоментно можно ввести не больше 1000 мл раствора. В настоящее время широко пользуются капельным введением жидкости в вену. Такое вливание позволяет регулировать скорость тока жидкости, ^ вводить ее медленно, до нескольких литров в сутки. Система для капельного вливания отличается от обычной для струйного вливания только тем, что в нее включена капельница (рис. 19, 20). Ввиду того что капельное вливание продолжается часами и даже сутками, больного надо удобно уложить, укрыть одеялом, а чтобы игла не выпала из вены, ее фиксируют к коже полосками липкого пластыря (рис. 21) или прибинтовывают руку к шине. За положением иглы в вене и за током жидкости постоянно наблюдает палатная сестра. В практической работе очень удобно пользоваться капельницей с 2-3 стеклянными трубками-рожками (рис. 22), ниже капельницы в систему

Рис. 20. Система для капельного вливания в действии.

резиновых трубок включают 1-2 стеклянные контрольные трубки. К стеклянным «рожкам» капельницы можно присоединить ампулы с различными растворами (физиологический раствор, кровь, полиглюкин). Для внутривенных вливаний необходим зажим Мора, который накладывают на трубку, идущую от ампулы или флако-на к капельнице. Он позволяет регулировать скорость поступления жидкости в кровяное русло. Если нет специальных зажимов, можно пользоваться для этой цели прямыми кровоостанавливающимися зажимами Бильро-

Рис. 21. Положение и фиксация иглы при длительном внутривенном вливании.

та, браиши которых обернуты пластырем. Это обеспечивает длительную сохранность резиновых трубок. При монтаже системы зажим должен быть полностью открыт, скорость вливания регулируют после пункции вены

Рис. 22. Капельница с тремя стеклянными трубками-рожками.

и подсоединения канюли к игле, так как она зависит еще от величины венозного давления, положения иглы в просвете вены и т. д. Меняя зажимы, можно быстро подключить поступление раствора нужного препарата. При внутривенном вливании иногда возникает потребность 124 быстрого введения лекарственных веществ (сердечных, наркотиков, гипертонических растворов). Для этого можно использовать резиновую трубку системы. Ее нужно перекрыть зажимом недалеко от иглы, а ниже пере-

Рис. 23. Введение лекарств через резинку системы.

жатия проколоть и ввести шприцем нужное вещество в вену (рис. 23). При необходимости повторных вливаний в вену различных лекарственных веществ лучше в просвете трубки оставить иглу и закрыть ее в виде пробки канюлей, с надетой на нее короткой резиновой трубочкой, конец которой завязан.

Капельное внутривенное вливание требует постоянногб внимания и наблюдения. Игла может упереться в стенку вены, и поступление жидкости прекратится. Простое изменение положения иглы осторожными движениями нередко восстанавливает ток жидкости. Непроходимость системы может возникнуть и по другой причине, например в результате закрытия просвета иглы сгустком крови. Для проверки проходимости иглы отъединяют от нее резиновую трубку, на плечо накладывают жгут. При непроходимости иглы кровь не вытекает. Никогда не следует проталкивать сгусток, прочищать иглу мандреном (опасность эмболии!). В таких случаях можно присоединить к игле шприц и попытаться отсасыванием извлечь сгусток. Если это не дает результатов, иглу следует сменить. Иногда приходится держать больного на внутривенных вливаниях длительно - в течение нескольких суток и даже недель. Повторные венепункции в таких случаях могут привести к флеботромбозам. Кроме того, длительный срок трудно удерживать иглу в вене. В таких случаях целесообразно использовать полиэтиленовый катетер или стеклянную канюлю (рис. 24), введенные путем венесекции. Для канюлирования (или катетеризации) надо выбирать вены, расположенные в малоподвижных участках тела (т. е. не локтевые вены, чтобы не мешать движениям руки), например большую подкожную вену бедра в области внутренней лодыжки или верхней трети бедра. Всю систему, за исключением канюли, меняют 2 раза в сутки. Осложнения при внутривенном введении растворов:

1. Образование гематомы, т. е. скопления крови в окружности вены, возникает чаще всего при неправильном подборе иглы. Игла с большим, отлогим срезом может поранить обе стенки вены, при этом сразу же появляется припухлость в месте пункции. Нужно прекратить введение жидкости и наложить давящую повязку. Никогда не 12S следует спешить при внутривенных инъекциях. При поспешности можно выйти из вены и тоже получить околовенную гематому.

2. Введение лекарственных веществ мимо вены. Внутривенное вливание (особенно гипертонических растворов) нужно проводить очень осторожно и внимательно. Если жидкость идет несвободно и у больного возникают сильные, жгучие боли, а на месте вкола появляется припухлость, инъекцию нужно немедленно прекратить и попытаться отсосать введенную жидкость подключенным к игле шприцем. Далее, не вынимая иглы, другим шприцем ввести 20-50 мл физиологического раствора хлористого натрия или 0,25% раствора новокаина (10-30 мл), чтобы по возможности уменьшить концентрацию попавшего в подкожную клетчатку гипертонического раствора и тем самым уменьшить его пагубное действие на ткани.

Следует особо остановиться на весьма распространенном в хирургической практике внутривенном введении раствора хлористого кальция (Sol. Calcii chloridi, 5-10 мл 10% раствора), показанном при кровотечении, сенсибилизации различными препаратами и отеке легких. При введении хлористого кальция в кровяное русло нередко отмечается чувство теплоты и даже жара во всем теле, во рту. Эти ощущения быстро проходят: надо только попросить больного несколько раз глубоко вдохнуть широко открытым ртом. Гораздо реже наблюдаются кратковременная бледность, тошнота - полуобморочное состояние. При этом надо обтереть лицо и грудь больного холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт. Очень опасно попадание 10% раствора хлористого кальция в околовенные ткани, что связано со свойством этого раствора осаждать коллоиды. Попадание нескольких капель препарата под кожу вызывает боль и чувство жжения, при этом надо немедленно прекратить вливание. Наличие в подкожной клетчатке более чем 0,5 мл раствора вызывает воспаление с возможным исходом в некроз, обширность и глубина которого прямо зависят от количества попавшего раствора: известны случаи массивного некроза тканей локтевой ямки с поражением срединного и локтевого нервов, а у детей - смертельные исходы. При попадании под кожу нескольких капель раствора достаточно наложить на 2-3 дня согревающий компресс. При введении больших количеств врач пытается максимально отсосать шприцем жидкость из клетчатки, разводит ее физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина, обкалывают пораженный участок 5-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии (магний - антагонист кальция--образует в этой реакции быстро рассасывающиеся соли).

3. Возможность воздушной эмболии - вхождения воздуха в сосудистое русло. Расстройства, вызванные воздушной эмболией, зависят от количества воздуха, скорости его введения и места, куда он попал с током крови. Воздушная эмболия может быть причиной смерти. Для предупреждения этого осложнения нужно при наполнении шприца или системы полностью вывести из пего воздух. Ведя наблюдение за больным с налаженным внутривенным вливанием жидкости, сестра должна постоянно следить за заполнением раствором системы, ибо при запоздалом подливании жидкости воздух может попасть в вену. Во время вливания надо следить за стеклянными контрольными трубками, вмонтированными в систему.

Вероятность инфильтрации и экстравазального введения значительно уменьшается, если медицинская сестра понимает причины этих явлений, правильно выбирает вену для пункции или катетеризации и оборудование, а также тщательно следит за пациентом.

В соответствии со стандартами сестринской практики, инфильтрацией называется непреднамеренное введение раствора лекарственного средства в ткани, окружающие вену. Такие лекарственные средства могу вызывать раздражение окружающих тканей, если они окажутся в подкожной клетчатке, если же они выливаются на кожу, может развиваться контактный дерматит. Экстравазация — это введение значительного количества раствора лекарства мимо вены, и в некоторых случаев она сопровождается даже тканевыми некрозами.

В связи с этим, надо помнить, что некоторые растворы лекарственных средств не предназначены для ведения в периферические вены. Инфильтрация и экстравазация возникают чаще всего тогда, когда катетер не полностью находится в просвете вены, или же в стенке вены есть разрыв, который способствует утечке раствора. Причины этого явления:

• Катетер введен в вену неправильно;
• Вена повреждена, вокруг имеется отек клетчатки, который препятствует правильному току крови, раствор задерживается и вытекает в окружающие ткани;
• Внутри вены или вокруг катетера формируется тромб, который задерживает раствор, он выходит в окружающие ткани. Также при этом развиваются флебит или тромбофлебит;
• Катетер прокалывает или развивает противоположную стенку вены, что также может сопровождаться флебитом или тромбофлебитом;
• Катетер вытягивается из просвета вены при движении пациента или вследствие ненадежной фиксации.

Хотя чаще всего инфильтраты и экстравазаты возникают при инфузии в периферическую вену, эти осложнения могут развиваться и при использовании центральных венозных катетеров и имплантируемых портов. В этом случае последствия могут быть катастрофическими вследствие большого объема используемого раствора, и еще потому, что эти устройства используются для введения концентрированных и вязких растворов.

В большинстве случаев инфильтраты не приводят к тяжелому поражению тканей, но для пациента они очень некомфортны. Также приходится удалять катетер из вены и устанавливать новый, что может уменьшить число потенциально доступных вен, отнимает время и увеличивает затраты.

Самые серьезные последствия наступают, когда вне просвета сосудов оказываются раздражающие растворы, например, содержащие кальций, калий или препараты для химиотерапии. Повреждение тканей может напрямую зависеть от рН раствора: сильно щелочные или кислые растворы вызывают самые настоящие химические ожоги. Значительно концентрированные лекарственные препараты могут даже вызывать некроз тканей.

Степень повреждения при инфильтрации или экстравазации может зависеть от того, как быстро будут предприняты все меры, так как даже небольшое количество жидкости создает компрессию и повреждение. При раннем выявлении и лечении инфильтратов и экстравазатов можно предупредить повреждение нервов и тканей, и предупредить хирургическое вмешательство. Неспособность своевременно распознать эти осложнения может привести к стойкой деформации, и потере функции, даже в том случае, если пациенту будет проведена реконструктивная операция. Часто такие ошибки заканчиваются судебным процессом.

Чтобы избежать проблем, нужно быть настороженным в отношении признаков и симптомов инфильтрации и экстравазации, которые включают в себя:

• «Надутую» кожу, которая выглядит блестящей, натянутой и плотной;
• Отек в месте введения иглы или катетера;
• Холодная наощупь кожа;
• Дискомфорт;
• Замедление или прекращение инфузии;
• Утечка раствора лекарственного препарата вокруг места введения или под повязкой;
• Если над местом инфузии наложить жгут, инфузия не прекращается;
• Нет тока крови по катетеру, если пережать вену и опустить пакет с раствором (наличие крови не исключает инфильтрацию).

Дискомфорт и жжение при инфузии раздражающего или вязкого раствора может указывать на повреждение сосуда. Жалоба на боль в месте установки катетера или иглы в вену — это основной признак того, что нужно быстро вмешиваться. В этом случае необходимо принять следующие меры:

• Прекратить инфузию;
• Если нет противопоказаний, установить катетер в вену на другой руке;
• При инфильтрате — наложить компресс, если произошла экстравазация, особенно хлорида кальция — срочно приглашайте врача.

До введения вязкого, могущего вызвать сужение сосуда, или токсичного раствора лекарственного средства, необходимо знать, какие нейтрализующие вещества (антидоты) применяются при экстравазации и инфильтрации.

Для предотвращения инфильтрации, нужно выбирать подходящую вену. Выбирайте гладкую и упругую вену, которая не похожа на веревку с узлами. Избегайте сгибательных поверхностей суставов, так как здесь смещение катетера происходит особенно часто. Если такое место — единственное, куда можно установить катетер, используйте шину. Если пациент в сознании, инфузия долгая, а ему хочется двигаться, и например, читать книжку, то лучше избегать использования вен кисти.

Чаще всего оптимально катетеризировать вены предплечья, особенно внутренней его части. Кости — это естественная шина, вены достаточно хорошо фиксированы, поэтому вероятность смещения катетера значительно уменьшается.

Начинайте выбирать вену на предплечье так низко, насколько это вообще возможно (не стоит использовать место сделанной недавно венепункции), но не стоит ипользовать вены на внешней поверхности предплечья около запястья, так как там близко проходят нервы. Лучше не использовать вены внутренней части ниже локтя (антекубитальная ямка) — инфильтрацию в этой зоне очень легко просмотреть и она бывает немаленькой. При значительно инфильтрации в антекубитальной ямке жидкость сдавливает важные анатомические структуры и может привести к повреждению нервов и некрозу тканей.

Чтобы раствор лекарственного препарата максимально смешивался с кровью, выбирайте катетер минимально возможного диаметра, это позволит крови смешиваться с инфузатом, и обеспечить его адекватное разведение.

Всегда водите иглу срезом вверх, чтобы уменьшить риск сквозного прокола вены, тщательно фиксируйте катетер, чтобы он не смещался, особенно у детей и пожитых.

После того, как врач установит катетер в центральную вену, или медсестра — периферическую, место пункции проверяют каждые час-два, особенно если проводится длительная инфузия. Убедитесь, что место пункции вены хорошо видно (лучше применять прозрачные заклейки, а не марлевые салфетки).

Регулярно проверяйте, не появилось ли напряжения и отека в месте введения катетера. Спрашивайте пациента, нет ли боли, если говорить он не может, проверяйте место пункции чаще. Если вы заметите инфильтрацию или экстравазацию, сразу же прекращайте инфузию, и проверяйте, что произошло. Если инфильтрат большой, или раствор был раздражающий — немедленно зовите врача. Если катетер остался на месте, можно попробовать шприцом аспирировать часть попавшей в ткани жидкости, также через катетер можно вести антидот.

После удаления катетера больную руку надо держать в приподнятом положении (например, на подушке), и приложить холодный компресс, если это лекарства для химиотерапии — то теплый компресс. Если появляется некроз (обычно через 2-3 суток), может быть необходимой консультация хирурга.

Как документировать осложнения инфузионной терапии

Во-первых, нужно измерить участок измененных тканей, чтобы потом можно было оценить эффективность лечения. Обязательно нужно отслеживать состояние кожи и мягких тканей, чтобы избежать тяжелых осложнений, также это помогает оценить качество медицинской помощи.

Применение устройств для фиксации конечности, особенно в детской и гериатрической практике, может давать удивительные результаты: частота смещения катетеров может снизиться до нуля, и не будет тяжелых последствий. Соблюдение описанных выше несложных приемов может предотвратить осложнение. Ну а если оно все-таки возникло, то последствия можно сделать минимальными, если быстро и адекватно реагировать на случившееся.

Отдельно — о центральных венозных катетерах и имплантируемых портах

В соответствии с международными стандартами, раствор лекарственного средства, имеющий рН менее 5 и более 9, не должен вводиться через периферические вены. Например, это — ванкомицин (pH, ∼2.4) и фенитоин (pH, ∼12). То же самое касается и растворов, содержащих более 5% гидролизата белков, или 10% глюкозы.

Поскольку экстравазация такого раствора может иметь катастрофические последствия, то все их вводят через центральный венозный катетер или имплантируемый порт. Если приходится однократно вводить такой раствор в периферическую вену, то его вводят через толстый катетер, через боковой порт во время инфузии физиологического раствора, предпочтительнее иметь отдельный катетер для таких целей.

При введении вязкого или раздражающего раствора через центральный венозный катетер, всегда следует проверять обратный ток крови по катетеру, и часто делать это повторно во время инфузии. Если обратного тока крови нет, то это можно указывать на выход катетера из просвета вены, и утечке раствора в окружающие ткани. Также может быть тромбоз катетера — в этом случае срочно останавливайте инфузию и зовите врача во избежание тяжелых последствий.

Иногда врач проводит контрастное исследование под контролем рентгена, чтобы убедиться в проходимости катетера и может растворить тромб.

Если венозный доступ осуществляется через имплантируемый порт, важно выбирать иглу адекватной длины, чтобы она не выскочила из порта, и раствор не ушел бы в окружающую клетчатку. Если же игла окажется слишком длинной, то это может привести к повреждению мембраны порта, в результате чего экстравазация будет происходить уже через мембрану.

Когда инфузия лекарственного средства проводится через имплантируемый порт, нужно часто осматривать место установки порта, как и при работе с периферическим венозным катетером, чтобы своевременно выявить любую утечку или отек подкожной клетчатки рядом с портом. Если пациент жалуется на ЛЮБОЙ дискомфорт, немедленно прекращайте инфузию и посмотрите, что случилось. При подозрении на проблемы с портом — срочно зовите врача. Иногда порт может отсоединяться от катетера, и в этом случае пациенту нужна немедленная операция.

Шкала оценки инфильтравии в месте инфузии (Journal of Infusing Nursing, 2006)

0 баллов — нет никаких симптомов
1 балл — напряженная кожа, отек до 2.5 см в диаметре, холодная наощупь кожа, боль может быть, а может и не быть
2 балла — Кожа натянута, отек от 2 до 12 см в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль может быть, а может и не быть
3 балла — кожа напряжена и просвечивает, большой отек — больше 15 см, в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль средняя или умеренная, может быть онемение
4 балла — Кожа напряжена, просвечивает, плотная, может быть даже повреждена, обесцвечена, имеется выраженный отек, более 15 см, в любом направлении, отек глубокий, есть нарушения кровотка, боль от умеренной до выраженной, могут быть синяки

К последней, самой тяжелой степени инфильтрации, также относится утечка любого препарата крови, раздражающего или очень вязкого раствора.

Список литературы

1. Hadaway LC. Preventing extravasation from a central line. Nursing2004. 34(6):22-23, June 2004.
2. Hadaway LC. Reopen the pipeline for I.V. therapy. Nursing2005. 35(8):54-63, August 2005.
3. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing. 29(1S):S1-S92, January/February 2006.
4. Khan MS, Holmes JD. Reducing the morbidity from extravasation injuries. Annals of Plastic Surgery. 48(6):628-632, June 2002.
5. Luke E. Mitoxantrone-induced extravasation. Oncology Nursing Forum. 32(1), January 2005. http://www.ons.org/publications/journals/ONF/Volume32/Issue1/
6. Stranz M. Adjusting pH and osmolarity levels to fit standards and practices. JVAD. 7(3):12-17, Fall 2002.
7. Weinstein S. Plumer’s Principles and Practices of Intravenous Therapy, 8th edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

К серьезным проблемам может привести введение препарата вместо вены под кожу или в мышцы. Это возникает вследствие неправильной или небрежно выполняемой техники внутривенного вливания.

Иногда вену прокалывают насквозь, иногда в нее вообще не попадают и препарат частично или полностью оказывается в окружающих тканях. Встречаются люди с очень хрупкими или очень тонкими венами.

Такие вены легко рвутся или, как говорят, «лопаются» при давлении, которое оказывает на стенки сосуда вводимое лекарство.

Внутривенные инъекции противоопухолевых препаратов должна осуществлять медицинская сестра или врач, имеющие опыт работы с этими лекарствами. На практике химиотерапия нередко проводится в больницах общего профиля.

Мы всегда говорим медсестрам, что при малейшем сомнении в том, что игла находится в вене, лучше сделать инъекцию повторно. Напомним, что если Вы уколите больного даже 5 раз, он затаит на Вас обиду на 1-2 недели, но при подкожном введении препаратов, вызывающих некроз, будет помнить о Вас всю жизнь.

Выраженность местных токсических реакций зависит от того, какой препарат и какое его количество попало мимо вены. К лекарствам, вызывающим кожно-нарывное действие, вплоть до некроза (омертвение) тканей, относятся адриабластин, фарморубицин, винкристин, винбластин, дактиномицин, митомицин С.

Воспаление и раздражение окружающих тканей возникают при попадании под кожу цисплатина, карбоплатина. дакарбазина, вепезида. Циклофосфамид и фторурацил могут вызвать не резкую болезненность.

Если мимо вены введено незначительное количество (до 2 мл) кожно-нарывного препарата, то возникает медленно заживающая язва. Когда в подкожной клетчатке оказывается значительная часть препарата (т.е. дозы, составляющей половину или более от запланированной на это введение), может развиться очень серьезное поражение.

Оно требует обязательного применения антидотов (противоядий), а иногда и оперативного вмешательства с возможной пересадкой кожи. Во время вливания противоопухолевых препаратов рекомендуется периодически втягивать поршень шприца и проверять, показывается ли кровь, т.е. находитесь ли Вы в вене.

Если кровь в шприце набирается, но около места введения препарата появляется вздутие, значит, игла находится в вене, но вена повреждена, проткнута, рисковать нельзя. Нужно вынимать иглу и перекалывать.

При появлении набухания, отечности, чувства давления или болезненности в месте инъекции, необходимо прекратить введение лекарства и попытаться, не вынимая иглы, втянуть препарат, попавший в подкожную клетчатку, обратно.

Если ничего отсосать не удается, то иглу нужно вынуть. Если удалось отсосать лекарство, то иглу можно оставить для введения средств, нейтрализующих действие препарата.

Неудачная инъекция противоопухолевых препаратов излечивается с большим трудом. При попадании большинства препаратов под кожу наиболее важным мероприятием является обкладывание злополучного места кусочками льда. Аппликации льдом или грелкой, предварительно положенной в морозильник, проводятся по 20-30 минут, 4 раза в день в течение первых суток. Необходимо произвести обкалывание места поражения дексаметазоном или гидрокортизоном, а при их отсутствии - преднизоло-ном.

В промежутках между ледяными аппликациями хорошо наложить компресс с флуиинаром, синаларом, с гидрокортизоновой или преднизолоновой мазью. Однако, при попадании под кожу винкристина, винбластина, на-вельбина, этопозила, вумона запрещается обкладывать пораженный участок льдом и обкалывать гидрокортизонм и т. п.

Наоборот, рекомендованы горячие компрессы и обкалывание гиалуронидазой или 8,4%-ным раствором бикарбоната натрия. Смешать 300 ед. гиалуронидазы с 3 мл. физиологического раствора. Вводить в инфильтрат в объеме, приблизительно равном количеству введенного под кожу противоопухолевго препарата. Затем оставшуюся часть ввести в подкожную клетчатку.

При внесосудистом введении так называемой «красной химии» - адриабластина, фарморубииина, рубомицина, некоторый эффект может оказать аппликация на пораженную область димексида. Последний полезен и в случае, когда под кожей оказался мутамицин.

Гиалуронидаза помогает при внесосулистом введении таксола. Правда, в отношении компрессов при попадании таксола под кожу рекомендации расходятся. Одни инструкции рекомендуют горячие, другие - ледяные компрессы. Поэтому таксол под кожу лучше не вводить. Это в одинаковой мере относится и к остальным препаратам. Все указанные мероприятия осуществляются в первые сутки.

Дальнейшая тактика лечения повреждений, вызванных вне сосудистым введением противоопухолевых препаратов, зависит от того, какое лекарство попало под кожу. Для ликвидации токсических реакций, вызванных препаратами раздражающего действия, со вторых суток начинается лечение компрессами с отваром ромашки, 70%-ным спиртом, бутадионовой мазью.

С пятого дня проводится втирание троксевазиновой мазью. При более выраженном поражении хорошо помогает индовазин и эссавен гель. Для лекарств кожно-нарывного действия требуется более длительное и серьезное лечение. Со второго дня компрессы с мазью Вишневского, аппликации димексидом.

Внутрь применяются вобэнзим по 10 драже 3 раза в день в течение 10 дней и детралекс в суточной дозе 2 таблетки в течение месяца. После стихания острых явлений (приблизительно через пять дней) используются индовазин, гепариновая мазь или гепароид и обязательно мазь солкосерил или актовегин.

Несмотря на принятые меры, у некоторых больных все же развиваются тяжелые повреждения тканей с возможной потерей функций. Ключ к проблеме - в предотвращении вне сосудистых вливаний препаратов путем выполнения внутривенных инъекций достаточно умелыми, и внимательными сестрами. Больным с плохими венами следует установить катетер в подключичную вену.

При многочисленных курсах химиотерапии нередко возникает воспаление вен - флебиты. Это приводит к тому, что вены становятся плотными, малоэластичными и ввести в них лекарство становится проблемой.

Иногда наступает полная закупорка вен - тромбозы. В этих случаях хорошо помогает препарат клексан, вводимый строго подкожно в область брюшной стенки на уровне пояса. (После инъекции, место введения клексана нельзя растирать). Клексан рекомендуют принимать и для профилактики тромбозов глубоких вен. Препарат нельзя вводить при пониженном числе тромбоцитов.

Добрый день! Подскажите пожалуйста, что нужно делать в случае, если врач, сделав укол не попала в вену, рука вздулась, покраснела. Не сгибается, образовался синяк, в этом месте рука горячая, в форуме читала помогает йод, нужно мазать, со временем всё рассосётся. Третий день пошёл рука всё так же.

ОТВЕТИЛ: 18.02.2016

Здравствуйте. Вы что, никакого йода, только еще ожог заработаете. Сделайте компресс из мази Вишневского на область отека, инфильтрата. Или можно применить мазь или Гепариновая, или Троксевазин. Надо было сразу совета просить, а не на 3й день. А пока измеряйте температуру. Раз рука горячая, то возможен прием антибиотиков. Если отек не спадет, то обязательно надо обратиться на прием к хирургу. А еще развитие процесса зависит от того, какой препарат попал под кожу. Или только кровь? Здоровья Вам.

Похожие вопросы: