Infuzija preparata sa kalijemom se može izvesti kao deo. Infuzioni mediji

Drage kolege, u ovom bih članku želio osmisliti osnovne principe provođenja infuzione terapije (IT) u prehospitalnoj fazi sa stanovišta anesteziologa i reanimatora.

Razmotrit ćemo u sažetom obliku fiziološku osnovu infuzione terapije, najčešće infuzione medije u praksi SMP-a, indikacije za IT i IT u nekim posebnim slučajevima. Ispričavam se zbog mogućeg obilja nekih shema i formula (pokušao sam ih smanjiti u što većem broju), ali, po mom dubokom uvjerenju, razumijevanje osnova IT-a garantira njegovu ispravnu primjenu.

Dakle, infuzijska terapija je terapija parenteralnom tečnošću, čija je glavna svrha obnavljanje i održavanje volumena i kvalitativnog sastava tekućine u svim vodenim prostorima tijela.

Malo fiziologije i fizike

Započnimo s fiziologijom metabolizma vode. Mora se jasno shvatiti da je sva voda ljudskog tijela koncentrirana u više sektora, čija razmjena upravlja zakonima osmoze. Ispod je pojednostavljeni dijagram.

Ukupna količina vode u ljudima smanjuje se s godinama (kod novorođenčadi je 80% MT). Intracelularna tekućina je glavni dio protoplazme. Izvanstanična tečnost uključuje intravaskularni sektor (koji je nama najvažniji u pogledu IT-a) i intersticijski sektor. Međućelijski sektor je također izoliran (tekućina unutar gastrointestinalnog trakta, zglobovi šupljine, pleuralna šupljina itd.), Ali namerno ga nisam uključio u shemu kako bih pojednostavio potonji. Dnevna potreba za vodom u odrasle osobe je u prosjeku 2-3 litre (u nedostatku njene povećane potrošnje od strane tijela - na primjer fizički rad). Tečnost se normalno izlučuje putem bubrega (3/5 ukupne povučene tečnosti), kroz probavni trakt (1/5) i kroz kožu (takođe 1/5). Količina urina izlučenog bubrezima ovisi prije svega o volumenu izvanstanične tekućine, zbog čega se diureza u oživljavanju tradicionalno smatra markerom periferne perfuzije.

Za nas pojam kao što je zapremina krvi u cirkulaciji (bcc)a to je:
   u muškaraca - 70 ml / kg;
   kod žena - 60 ml / kg.

Krv teče kroz žile (normalno, izvan mesta razgranavanja) u laminarnom toku, što znači da se na nju odnose svi njeni zakoni. Posebno je Poiseuilleov zakon, vrlo važan za nas:

Q - protok

Iz formule proizlazi da je glavna vrijednost protoka viskoznost tekućine, polumjer presjeka cijevi i njegova dužina. Imajte na umu da je pritisak samo jedna od varijabli u formuli protoka. Ovo ukazuje da je uporaba samog tlaka (BP, CVP, DZLK ...) kao pokazatelja koji karakterizira perfuziju u osnovi pogrešna.
   Za nas je od presudne važnosti i ovisnost protoka o promjeru i dužini cijevi. Napominjemo da smanjenjem promjera cijevi za 2 puta, protok kroz nju smanjuje se za 16 puta! Povećanje dužine cijevi također negativno utječe na brzinu protoka kroz nju.
   Viskozitet takođe značajno doprinosi brzini protoka. Za krv je glavni pokazatelj koji pojednostavljuje njen viskozitet hematokrit. S tim u vezi treba imati na umu da je optimalna vrijednost hematokrita u tom aspektu 0,30. Takođe, viskoznost rastvora mora se uzeti u obzir pri odabiru između kristaloida i koloida - potonji imaju veću viskoznost i, dakle, polako svjetlucaju, sve ostale su jednake.

Oprema i vaskularni pristup

Do danas, glavne metode dostavljanja infuzijskog medija u vaskularni krevet su intravenske i intraozne. Transfuzija otopina u arteriju, a da ne spominjemo njihovu potkožnu primjenu, samo je od povijesnog interesa. Brojni proizvođači proizvode različite sustave za infuziju, periferne i centralne venske katetere, igle za intraozalne infuzije. Razmotrite glavne praktične aspekte njihovog izbora.

IV infuzioni sistemi . Postoji samo jedno pravilo - što je sistem duži, tok kroz njega je manji. Moguće je podići rezervoar s otopinom iznad razine tijela, čime se povećava pritisak i, shodno tome, protok, ali mogućnost ovog manevra u NSR stroju je ograničena, to treba razumjeti.

Rezervoari za infuzijsko okruženje. Ovdje se vraćamo jednoj bolnoj temi za domaću zdravstvenu zaštitu - i dalje upotrebljavamo rješenja posvuda u staklenim posudama, što ne samo da povećava težinu spremnika i povećava rizik od oštećenja, već i povećava vjerojatnost raznih reakcija povezanih s pacijentovim ulaskom u krvotok . lipid A s kojim su otopine često kontaminirane tokom pripreme. Rješenja u plastičnim vrećicama su lagana, pokretna i vrlo pogodna za upotrebu u praksi SMP-a. Pomoću masovne IT tehnologije moguće je prebacivanje iz takvih vreća postavljanjem ispod pacijentovog tela (naravno, istovremeno potpuno napunivši kapaljku sistema kako bi se izbegla vazdušna embolija).

Kateteri . Periferni kateteri su dostupni u različitim promjerama. Planirana brzina i količina infuzije moraju biti jasno razumljeni, a promjer katetera bi trebao biti odabran u skladu s tim. Zapamtite da je brzina infuzije određena promjerom najužeg dijela sustava za iv primjenu otopina; Obično je ovaj dio kateter. Promjer vene i njegova anatomska pripadnost (periferna ili centralna) ne igraju nikakvu ulogu u brzini infuzije, ako je prolaznost vene normalna. Štoviše, kroz središnji venski kateter, zbog njegove duže duljine od periferne, brzina infuzije (s istim promjerom katetera) bit će manja. Sve gore navedeno sugerira da kateterizacija središnje vene radi „povećanja brzine infuzije“, ako je moguće ugraditi periferni kateter velikog promjera, izgleda kao potpuno neopravdana invazivna manipulacija, što može dovesti do mnoštva opasnih po život komplikacija u uvjetima DHE.

Kodiranje perifernog katetera u boji odražava njegov promjer:

Brzina protoka kroz katetere različitih promjera, ml / min:

Centralni venski kateteri obično imaju sličnu strukturu; njihov je promjer promjera znatno manji. Mogu se proizvoditi samostalno i kao dio različitih setova za kateterizaciju centralnih vena. Zadnja opcija je najpovoljnija.

Intraoskozne igle za infuziju . Intraoskozni pristup u posljednje vrijeme postaje sve popularniji i postaje metoda izbora za pacijente sa DHE-om kada su periferne vene nepristupačne. O ovoj temi je raspravljalo i na našoj web stranici. Unatoč činjenici da se intraozalni pristup može obavljati običnom iglom s mandrinom (na primjer, debela spinalna igla), ipak je prikladnije koristiti posebne uređaje u tu svrhu.

Intraoskozna brzina infuzije također ovisi o promjeru igle koja se koristi.

Izboru vaskularnog pristupa u uvjetima DHE-a treba pristupiti vrlo pažljivo. U prisustvu normalne periferne venske mreže treba ograničiti ugradnju perifernih katetera (jedan ili više). Odsustvo razvijene potkožne venske mreže, kada je pristup perifernim venama ili potpuno izostao ili je nedovoljan za postavljanje dovoljnog broja katetera potrebnog promjera, s apsolutnim indikacijama za IT, potrebno je intraozno ili centralno venski pristup. Međutim, zbog značajnog broja komplikacija potrebno je na svaki mogući način izbjegavati kateterizaciju središnjih vena u prehospitalnoj fazi. Ne zaboravite na vanjsku jugularnu venu!

Infuzioni mediji

Lijekovi koji se koriste za IT nazivaju se infuzijskim medijima. Nećemo zaobići tradicionalno razdvajanje svih infuzijskih medija na kristaloide i koloide, razmotrit ćemo infuzijske medije po ovom principu, ali izdvojit ćemo i grupu krvnih zamjena sa specifičnim učinkom. Razumevajući da se u praksi SMP ne koriste autogeni koloidi, razmotrit ćemo samo sintetičke lijekove. Kada raspravljamo o određenim lijekovima, raspravljat ćemo o takvom pitanju kao volemijskom efektu - sposobnosti lijeka da zbog većeg osmolarnosti privlači vodu u vaskularni krevet iz intersticija, čime povećava intravaskularni volumen.

Kristaloidi. U ovu grupu infuzijskih medija spadaju otopine elektrolita i šećera. Najsigurniji lijekovi, u smislu razvoja mogućih reakcija tokom transfuzije i dugoročnih posljedica. Njihova osmolarnost i sastav bliski su ovim indeksima plazme i izvanstanične tekućine, stoga kristaloidnim otopinama nedostaje volemički učinak. Izvjesno vrijeme nakon uvođenja u vaskularni ležaj kristaloidi su ravnomjerno raspoređeni između crijevnog i intravaskularnog sektora, dok oko četvrtine ubrizganog volumena ostaje u intravaskularnom sektoru (vidjeti gornji dijagram). To se mora uzeti u obzir pri proračunu volumena i brzine infuzije. Ovo se pravilo ne primjenjuje na otopine glukoze, ali to ćemo pitanje razmotriti kasnije.

Razmotrimo neke od pojedinačnih lijekova.

Izotonički (0,85-0,9%) rastvora natrijum-hlorida (fiziološka otopina)  bilo prvo rješenje korišteno za liječenje gubitka krvi i dehidracije.
1 litra rastvora sadrži: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Ukupna osmolarnost je 308 mosm / l, što je nešto više od osmolarnosti plazme. pH 5,5-7,0. Koristi se uglavnom za hipovolemična stanja najraznovrsnije geneze, kao davalac natrijuma i hlora u slučaju gubitka vanćelijske tečnosti. To je početno rješenje za većinu uvjeta koji zahtijevaju IT. Otopina se dobro kombinira sa svim nadomjescima krvi. Nemoguće je koristiti izotoničnu otopinu kao univerzalno rješenje u bolnici, jer je u njoj malo slobodne vode, nema kalijuma; rastvor ima kiselu reakciju i pojačava hipokalemiju, međutim ovo se pravilo može zanemariti u prehospitalnoj fazi. Kontraindiciran u slučajevima sumnje na hipernatremiju i hiperkloremiju.

Ringerovo rešenje - izotonični rastvor elektrolita od kojih 1 l sadrži: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarnost 300 mosm / l. Ovo se rješenje koristi kao zamjena krvi od kraja prošlog stoljeća. Ringer-ovo rješenje i njegove modifikacije široko se koriste u današnje vrijeme. Ovo je fiziološka zamjenska otopina s blagim kiselinskim svojstvima.
   Koristi se za hipovolemiju različitih geneza kako bi se nadomjestilo gubitak izvanstanične tekućine, uključujući krv. Kontraindiciran u slučaju masivnih opekotina (kalijuma!), Sumnje na hiperkloremiju i hipernatremiju.

Polijonske rastvore (ionosteril, plazmalit itd.).) imaju elektrolitski sastav sličan sastavu krvne plazme. Optimalno za nadoknadu nedostatka izvanstanične tečnosti (šok, hipovolemija).

Korektivni rastvori (disol, hlorosol, acesol, soda, itd.) dodijeljena tek nakon analize ionskog sastava plazme i acidobaznog stanja, stoga se ne smije upotrebljavati u prehospitalnoj fazi.

Rastvori glukoze prethodno se koristio za nadopunu bcc-a u hipovolemiji različitog porekla. Međutim, njihova upotreba u ove svrhe posljednjih godina potpuno je napuštena zbog činjenice da se glukoza nakon kraćeg vremena nakon primjene, prolazeći kroz sve cikluse svog metabolizma, pretvara u slobodnu vodu, koja prelazi u unutarćelijski sektor. Trenutno je jedina indikacija za propisivanje otopina glukoze za DHE dokazana hipoglikemija.

Koloidi. Razmotrit ćemo samo sintetičke koloide, iz očiglednih razloga. Koloidni rastvori sadrže tvari velike molekularne mase s visokim onkotičkim pritiskom, što im omogućava da privlače tekućinu iz intersticija u vaskularni ležaj (volemični učinak). Po mom mišljenju, upotreba lijekova ove grupe je najviše opravdana u slučaju hipovolemičkog (traumatičnog, hemoragičnog) šoka 2. i 3. stupnja, kad je nemoguće povratiti potrebnu količinu kristaloidnim samima, zbog njihove nedovoljne količine (za razliku od bolnice, gdje pacijent može lako biti transfuziran u roku od sat vremena od 3-4 litre kristaloida, ne mogu se svi SMP timovi pohvaliti prisustvom takve zalihe rješenja). Suprotno tome, sama upotreba koloida u prvom stupnju šoka (kada se dehidratacija intersticijskog prostora patofiziološki opaža) nije praktična, jer pospješuju prelazak tekućine iz intersticija u vaskularni sloj. U liječenju ove faze nadoknađuje se međuprostorni volumen, pa je upotreba kristaloida najviše opravdana.

Razmotrimo grupu koloidnih preparata.

Dextrans. Prvi koloidi, njihovi analozi, počeli su se koristiti tijekom Prvog svjetskog rata. Oni su supstance koje se sastoje od polimera glukoze sa prosečnom molekulskom masom od 40 000 (reopoliglyukin) i 70 000 (poliglukinin) D. Volemični efekat poliglukina traje 5-7 sati, reopoliglyukin - 1-2 sata. Destrani niske molekularne težine (reopoliglyukin) imaju izražen efekt razdvajanja. Svi dekstrani su u CIS-u vrlo česti zbog niske cijene, a inercija se i dalje široko koristi. Oni imaju niz nedostataka koji, prije svega, uključuju negativan utjecaj na hemokoagulacijski sustav (izazivaju i pojačavaju fibrinolizu, inaktiviraju šesti faktor). Takođe, ne zaboravite na negativne efekte ovih lekova na bubrežni parenhim („opeklina dekstrana“). Dekstrani u tijelu se metaboliziraju izuzetno sporo, nakupljajući se u retikulo-histiocitnom sistemu. Alergijske reakcije (uključujući fatalne) prilično su česte za vrijeme transfuzije dekstrana, a istraživači procjenjuju rizik fatalne alergijske reakcije na dekstrans kao i rizik od umiranja od akutnog upala slijepog crijeva.
Indikacije:nedostatak intravaskularnog volumena (akutna hipovolemija). Reopoliglyukin se takođe koristi za poremećaje mikrocirkulacije različitog porekla.
   Maksimalna dnevna doza preparata dekstrana je 1000 ml.
Pripreme:poliglucin, reopoliglukin, makrodeks, reomakrodeks itd.

Želatina i njeni analozi. Pronađen i široko korišten. Sadrže peptide različitih molekularnih težina. Volemički učinak je manji od dekstrana i traje svega nekoliko sati. Ranije se vjerovalo da želatinski preparati ne utječu na sistem koagulacije, no pokazalo se da to nije daleko od slučaja. Želatina povećava vrijeme krvarenja, pogoršava stvaranje ugrušaka i agregaciju trombocita. Zanimljiva je situacija također nastala u vezi s prijetnjom od širenja uzročnika transmisivne spongioformne encefalopatije (bjesnoća krava) putem želatinskih pripravaka, koja nije uništena u uobičajenim režimima sterilizacije.
   Kombinovana upotreba dekstrana i želatinskih preparata povlači za sobom razvoj krvarenja, jer se njihov negativni uticaj na sistem koagulacije obostrano pojačava.
Indikacije:  akutna hipovolemija.
   Želatinske pripravke nepoželjno je upotrebljavati u kasnoj trudnoći - kada se koriste, primjećuju se endotelne lezije, povećanje njegove propusnosti, povećanje oslobađanja histamina sa svim slijedećim posljedicama.
Pripreme:želatina, hemogel, MPF.

Pripravci hidroksietil škroba (HES). Relativno nova grupa koloidnih supstituta krvi koja se dobiva iz amilopektinskog škroba (prirodni polisaharid). HES molekula sastoji se od polimeriziranih ostataka glukoze. HES preparati daju izražen volemički učinak, čije trajanje ovisi o molekularnoj težini lijeka i stepenu supstitucije. HES nisu toksični, nemaju izražen negativan učinak na koagulaciju krvi (iako njihovu dozu treba smanjiti tijekom hipokoagulacije) i rijetko izazivaju teške alergijske reakcije.
Indikacije:akutna hipovolemija.
HES preparati uključuju: Reftan, Stabizol, HAES-Steril, Vololek, itd.

Krvni nadomjestci sa specifičnim djelovanjem. Ovdje ću se dotaknuti pojedinačnih lijekova koji su na DHE-u nekako pronašli svoju primjenu.

Osmodiuretici. Glavna indikacija za imenovanje na DHE je moždani edem. Obično se koristi manitol - hiperosmolarna otopina manitol-ovog heksatomskog alkohola, stimulirajući diurezu. U tijelu se ne metabolizira i izlučuje bubrezima.
Kontraindiciranos dekompenziranim zatajivanjem bubrega, akutnim zatajenjem srca, šokom.
   Jednokratna doza 20% -tne otopine je 200 do 400 ml. Uvede se 30-60 minuta.

Koloidi sa efektom detoksikacije. Zastarjela grupa lijekova na bazi polivinilpirolidona i polivinil alkohola. Tipični predstavnici: hemodesis, neohaemodeza, polidesis. Daju mnoštvo nuspojava, počevši od teških pirogenih reakcija i završavajući porazom parenhimskih organa. Trenutno je njihova upotreba snažno obeshrabrena.

Algoritam za praktično provođenje infuzione terapije na DHE

1. Odredite indikacije za infuziju. Infuzijska terapija  DHE se, kao i bilo koje drugo terapijsko sredstvo, treba upotrebljavati samo za stroge indikacije. Kapljanje baka s blagim dna na njihov zahtjev nije dio zadataka NSRO-a.
2. Odredite lokaciju IT-a (na licu mesta, tokom transporta).
3. Odredite volumen infuzione terapije i njen kvalitativni sastav u skladu s raspoloživim lijekovima i njihovom količinom.
4. Odredite potrebnu brzinu infuzije. Jedan mililitar otopine kristaloida sadrži u prosjeku 20 kapi.
5. U skladu s određenom volumenom i brzinom riješite problem vaskularnog pristupa (periferni, centralni, jedan ili više). Nikada se ne ograničite na jedan kateter (čak i velikog promjera) u slučaju šoka - postoji rizik da izgubite venu tijekom transporta.
6. Izvedite vaskularni pristup  (jedan ili više), obratite veliku pažnju na fiksaciju katetera.
7. Započnite infuzijsku terapiju.
8. U toku infuzije jasno prisutno:

• brzina infuzije;
• volumen transfuziran;
• dinamika pacijentovog stanja,

ispravljanje u skladu sa svim ovim terapijskim mjerama.
   9. Nakon isporuke pacijenta u bolnicu, pružite informacije liječniku koji uzima pacijenta o tome koliko, čime i kojom brzinom je pacijent presađen. Sve ove informacije odrazite na pozivnoj kartici i na naslovnici.

Provođenje infuzione terapije u odabranim kliničkim situacijama

Hipovolemički (hemoragični, traumatični) šok. Infuzijska terapija je glavni tretman hipovolemičkog šoka. Sve ostale mjere (imobilizacija, analgezija, specifična terapija) su od sekundarnog značaja i provode se samo u pozadini adekvatne infuzije. Česta greška je propisivanje lijekova protiv bolova u šoku bez podrške hemodinamske infuzije, što često dovodi do katastrofalnog kolapsa posljednjeg.
Za orijentaciju u pogledu volumena i brzine infuzije u slučaju hipovolemijskog šoka, najviše me se dojmila shema American College of Surgeons, u kojoj se izračunavanje količine IT-a zasniva na manjku BCC-a. U skladu s ovom shemom, razlikuju se četiri klase hipovolemije:

Gubitak krvi manji od 10% BCC (manje od 500 ml) ne zahtijeva liječenje, asimptomatski je.

Klinika1. razred - klinika može izostati ili postoji ortostatska tahikardija. U intersticijskom sektoru postoji manjak tečnosti.
   2. razred - ortostatska hipotenzija, tjeskoba, blaga inhibicija.
   3. razred - arterijska hipotenzija u vodoravnom položaju, oligurija, zapanjujuća.
   4. stepen - jaka hipotenzija, anurija, stupor i koma.

Uvek to pamti pored zapremina  gubitak krvi je od velikog značaja brzina  poslednja. Munjevit gubitak krvi od 50% BCC može dovesti do trenutne smrti pacijenta zbog razvoja sindroma „praznog srca“. U isto vrijeme, dovoljno velik gubitak krvi, koji se proteže vremenom, pacijenti često dobro podnose.

Deficit bcc-a se okvirno izračunava prema gornjoj tabeli.

Nadoknada volumena vrši se kristaloidnim i koloidnim preparatima. Kad se nadoknadi nedostatak bcc-a kristaloidnim preparatima, njihov volumen treba biti 3-4 puta veći od procijenjenog deficita bcc. Kada koristite koloide, njihov volumen treba biti jednak dvije trećine ili cijeli manjak bcc. U praksi se koristi kombinirana upotreba koloidnih i kristaloidnih preparata u omjeru 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   Okvirna shema kompenzacije ovisno o klasi hipovolemije i nedostatka BCC-a predstavljena je u tablici.

Napomena uz tabelu.  Jasno je da ne treba razgovarati o bilo kakvoj punoj nadoknadi gubitka krvi 3. i 4. stupnja na DHE u nedostatku krvnih proizvoda, međutim, zadatak osoblja NSR-a je da stabilizira pacijenta raspoloživim rješenjima što je više moguće.

Infuzijska terapija male količine stekao je distribuciju poslednjih godina upravo među radnicima u službi za pomoć u katastrofama. I to je razumljivo, jer su upravo obujam i brzina naknade uvijek bila problematična pitanja za rad u predbolnici. Suština infuzione terapije malih količina je upotreba hipertonične otopine natrijum-hlorida, koja oštrim porastom osmolarnosti plazme uvlači vodu u krvotok, pomažući time da se dobije vrijeme. Upotreba hipertonične otopine natrijum-hlorida u slučaju hipovolemičkog šoka, kako u eksperimentu, tako i na klinici, pokazala je njegove nesumnjive prednosti.
   Istovremeno se koriste heterogene koloidne otopine (10% dekstran-60-70 ili hidroksietil škrob), koji povećavaju onkotski pritisak plazme i time imaju hemodinamički učinak. Istodobna primjena hipertonične otopine natrijum-hlorida i koloida očituje se u kombiniranom učinku povezanom s povećanjem osmolarnosti plazme i onkotskog tlaka. Svrha upotrebe koloida u ovoj kombinaciji je dugo zadržavanje kompenziranog intravaskularnog volumena.
   Glavni učinci koji su primijećeni unošenjem hipertonične otopine natrijum-hlorida u HS:
   brzo povećava ADi srčani rad;
   povećava efikasnu perfuziju tkiva;
   smanjuje rizik od zakašnjenja zatajivanja više organa.
   Istovremeno, ne treba zaboraviti na opasnosti upotrebe fizioloških otopina. Potencijalne opasnosti od njihove upotrebe uključuju razvoj hiperosmolarnog stanja, negativan inotropni učinak (zbog brze infuzije), povećan gubitak krvi u slučaju nezaustavljivog krvarenja.
   Glavna razlika ove metode je "princip male količine", tj. ukupna zapremina kompenzacije tekućine za gubitak krvi trebala bi biti mnogo puta manja nego kod upotrebe izotoničnih kristaloidnih otopina.

Mala tehnika infuzije:
  ukupna zapremina ubrizgavane hipertonične otopine natrijevog klorida trebala bi biti 4 ml / kg tjelesne težine, tj. od 100 do 400 ml;
   rastvor se daje u frakcijskim bolusnim dozama od 50 ml sa kraćim pauzama (10-20 minuta);
   uvođenje fiziološke otopine kombinira se s 10% -tnom otopinom dekstrana-60-70 ili s HES-pripravcima;
   uvođenje otopina zaustavlja se uz normalizaciju krvnog pritiska, stabilnu hemodinamiku i druge znakove odsustva šoka.

Kriterijumi za efikasnost infuzione terapije za hipovolemički šok:

1. Povećanje i stabilizacija sistolnog krvnog pritiska iznad 100 mm Hg. Čl.
2. Smanjenje otkucaja srca ispod 100 otkucaja / min.
3. Oporavak svijesti (znak adekvatne perfuzije mozga).
4. Poboljšanje mikrocirkulacije (boja i temperatura kože).

Ako pacijent s hipovolemijskim šokom ima insuficijenciju miokarda (čiji znakovi mogu biti nedostatak daha, vlažne ranice u donjim plućima na pozadini masovne infuzije), potrebna je inotropna potpora (dopamin). Posebno želim naglasiti da se uvođenje inotropnih i vazaktivnih lijekova vrši tek nakon barem djelomične kompenzacije BCC.

Dehidracija različitog porekla. Najčešće se treba suočiti sa izotoničnom dehidracijom (gubitak vode i soli u jednakim količinama) sa crevnim infekcijama, neospornim povraćanjem, prolivom i vrućicom. U pravilu, ne zahtijevaju brzu infuziju velikog volumena. Da bi se nadoknadio deficit tekućine, obično se koriste kristaloidni rastvori u početnoj dozi od 10 ml / kg pacijentove tjelesne težine. Koloidni preparati u kombinaciji sa kristaloidima koriste se samo s jasnim znakovima dehidracijskog šoka (značajna hipotenzija, tahikardija, oslabljena svijest).

Anafilaktički šok zahtijeva brzu infuziju kristaloidnih pripravaka u kombinaciji s primjenom adrenalina. Obično sipajte mlaz 2500 - 4000 ml izotonični rastvor  natrijum-hlorid. U kombinaciji sa prestankom curenja kapilara, što izaziva adrenalin, infuzijska terapija pomaže da se napuni vaskularni krevet i stabilizira hemodinamika.

Opekline. Teške opekotine prate teška hipovolemija povezana s istjecanjem tekućine iz krvnih žila u intersticij zbog generaliziranog povećanja propusnosti kapilara, isparavanjem vode s površine opeklina i preraspodjelom tekućine na područje oštećenja. Neadekvatna IT jedna je od najčešćih uzroka smrtnosti kod opekotina. Infuzija treba da počne u prehospitalnoj fazi i nastavi se u bolničkom okruženju. Prvog dana za infuziju se koriste samo kristaloidne otopine, jer zbog povećanog istjecanja kapilara upotreba koloida dovodi do njihovog ulaska u intersticij s naknadnim razvojem značajnog edema. Treba voditi oprez pri uvođenju polioničnih kristaloidnih otopina koje sadrže kalij - njegov sadržaj u plazmi pacijenata s opeklinama je povećan, posebno u nedostatku odgovarajuće diureze, koja brzo može dovesti do hiperkalemije. Za proračun volumena infuzije za opekotine, Parklandova formula se trenutno smatra općenito prihvaćenom:

V infuzija \u003d 4 x MT x% izgaranje

gde je MT telesna težina pacijenta.
   Zapremina se izračunava prvog dana, a polovinu treba izliti u prvih šest sati. U skladu s tim, oni grade infuzijski program u prehospitalnoj fazi.

Primjer izračuna:  pacijent težine 70 kg, površina opekotina 25% površine tijela. Izračun: 4 x 70 x 25 \u003d 7000 ml. Polovinu ovog volumena potrebno je procijediti u 6 sati - 3500 ml. Stoga u prvom satu pacijentu treba uliti 600 ml zaobljeno.

Anestezija i druge mjere bolesniku s opekotinama provode se tek nakon početka infuzne terapije.

Traumatične ozljede mozga U nedostatku hipovolemije, infuzija kod TBI ograničena je samo pacijentovom dnevnom potrebom za tekućinom. Optimalno početno rješenje za njegovu primjenu je izotonična otopina natrijum-hlorida. Infuzija počinje polako, usredotočujući se na hemodinamičke parametre i neurološki status pacijenta. Prisilno unošenje tekućine može dovesti do povećanja cerebralnog edema sa svim slijedećim posljedicama; istovremeno, nestabilna hemodinamika kod pacijenta s ozljedom glave nije ništa manje opasna po tom pitanju. Sistolički krvni pritisak treba održavati unutar 120-150 mm RT. Čl., Izbjegavajući preopterećenje vodom i korištenje vazopresorskih lijekova ako je potrebno.

Pacijenti sa srčanom patologijom obično vrlo slabo podnose opterećenje volumena (ako nemaju početnu hipovolemiju). Izuzetak u kardiologiji, koja zahtijeva aktivnu infuzijsku terapiju, je infarkt miokarda desne komore. U tom slučaju se može održavati adekvatan srčani ishod samo uz pomoć infuzije. U svim ostalim slučajevima, unošenje tekućine pacijentu sa srčanom patologijom treba biti što je moguće manje ograničeno. Svi lijekovi kojima je potrebna infuzija (nitroglicerin, dopamin itd.) Su razblaženi u minimalnoj količini otapala. Infuzijska terapija za takve bolesnike provodi se vrlo pažljivo, usredotočujući se na opće stanje, hemodinamičke parametre i auskultatornu sliku u plućima.

Ketoacidotska i hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa. Infuzijska terapija u ovom stanju u prehospitalnoj fazi ograničena je na infuziju izotonične otopine natrijum-hlorida brzinom od 15-20 ml / min, a infuzija se nastavlja tokom transporta. Ukupna zapremina infuzije treba biti 500-1000 ml kod odraslih i 10 ml / kg u djece. Ne možete unositi sode, otopine koje sadrže kalijum i inzulin.

Česte pogreške tokom infuzione terapije

1. Nedovoljna količina i brzina infuzije. Često se nalazi u liječenju hipovolemičkog šoka. Dovodi do neefikasnosti infuzije, daljnje destabilizacije hemodinamike i pogoršanja disfunkcije više organa. Uvijek trebate instalirati onoliko katetera koliko je potrebno za adekvatnu infuziju!
2. Prekomjerno aktivna i glomazna infuzija. Prije početka IT-a, uvijek biste trebali procijeniti stanje pacijentovog kardiovaskularnog sustava na prisustvo miokardne insuficijencije. Prekomjerna infuzija posebno je opasna kod male djece koju je uvijek bolje malo skratiti nego prelijevati. Količinsko preopterećenje dovodi do povećanja zatajenja lijeve komore do razvoja plućnog edema. Nikada ne zaboravljate dobro poznati aforizam reanimatora da je više ljudi utopilo infuzijskom terapijom nego što se utopilo u Engleskom kanalu.

Klinički slučaj.Pacijentica M., stara 47 godina, nalazila se u ICU zbog teških popratnih ozljeda. Pacijent je podvrgnut mehaničkoj ventilaciji. Dežurni doktor reanimacije, obraćajući pažnju na nizak CVP (vodeni stub od 0 cm) i neku hipotenziju (krvni pritisak 100/60 mmHg), odlučio je povećati volumen infuzione terapije, uprkos činjenici da je pacijent imao dovoljno diureze . Doktor je u 1 sat infuzirao 2000 ml kristaloidnih rastvora, ali nakon što je primio samo mali porast CVP-a (2 cm vode. Art.), Prenio je pacijentu dodatnih 2000 ml kristaloida u sljedećih sat vremena. Pacijentovo se stanje naglo pogoršalo, razvila se slika akutnog zatajenja lijevog ventrikula, praćenog plućnim edemom. Pulmonalni edem je uhapšen, pacijent je uklonjen iz mehaničke ventilacije dan kasnije, daljnji tok bolesti bez karakteristika, s oporavkom.

Pogreška doktora je bila orijentacija na jedan pokazatelj - CVP i ignorisanje drugih znakova adekvatne perfuzije tkiva, što je dovelo do potpuno nerazumnog imenovanja infuzije.

1. Odbijanje inotropne podrške tijekom razvoja znakova zatajenja srca kod pacijenta tokom masivne infuzijske terapije takođe dovodi do razvoja akutnog zatajenja lijeve komore.
2. Primjena inotropa do barem djelomičnog nadopunjavanja BCC dovodi do pogoršanja centralizacije krvotoka, pogoršanja protoka krvi organa i razvoja zatajenja više organa. Prije svega, pogođena su jetra i bubrezi.
3. Imenovanje otopina glukoze za infuziju dovodi do razvoja unutarćelijskog edema i nedovoljnog hemodinamičkog učinka infuzije, jer otopine glukoze brzo napuštaju vaskularni krevet.
4. Imenovanje koloidnih rastvora za sindrom dehidracije (ako nema šoka) dovodi do daljnjeg pogoršanja dehidracije intersticijskog sektora.
5. Imenovanje nekih koloida u nadoknadi BCC-a u hipovolemičnom šoku dovodi i do dehidracije intersticijskog prostora.

Zaključno želim naglasiti da je infuzijska terapija moćno oružje u rukama stručnjaka svojom kompetentnom i pravovremenom primjenom i često određuje daljnji ishod bolesti. Stoga ga napuštanje u prehospitalnoj fazi u onim slučajevima kada je neophodno izgleda potpuno neopravdano i zločinački. Nikada ne pokušavajte kapljati "okom", to je ispunjeno i neadekvatnom i pretjeranom infuzijom. Uvek procenite i analizirajte pacijentovo stanje tokom infuzione terapije.

Shvets A.A. (Broji)

Infuzioni mediji su lekovi koji se koriste za parenteralnu terapiju tečnostima.

Svi infuzijski mediji ili otopine, ovisno o svojstvima i namjeni, podijeljeni su u sljedeće skupine:

1) koloidni infuzijski rastvori - heterogeni i autogeni (rastvori dekstrana, želatine, škroba, krvnih proizvoda i krvi);

2) otopine za infuziju kristaloida - rastvori elektrolita i šećera;

3) rastvori za detoksikaciju - specifična grupa koloida niske molekularne težine sa svojstvima detoksikacije;

4) rešenja sa multifunkcionalnim efektom;

5) nadomjesci krvi s funkcijom transporta plina - rješenja sposobna obavljati funkciju transporta kisika i ugljičnog dioksida bez sudjelovanja crvenih krvnih zrnaca;

6) preparati za parenteralnu ishranu.

COLLOID INFUSION SOLUTIONS

HETEROGENE KOLLOIDNE REŠENJE

Dekstran Dekstran se proizvodi od mikroba na mediju koji sadrži šećer i u vodi je rastvorljiv polimer glukoze visoke molekulske mase. 1943. hidrolizom nativnog dekstrana dobijena je makrodeks frakcija, čija su vodene otopine po svojstvima bile slične krvnoj plazmi. Dekstran se brzo proširio svijetom i već 1953. u SSSR-u dobivena je otopina dekstrana, zvanog poliglucin.

Poliglukin. Poliglukin - 6% otopina dekstrana sa prosečnim molom. težine 50 000-70 000. Sadrži dekstran srednje molekularne mase (6 g), natrijum hlorid (9 g), etilni alkohol (0,3%), vodu za injekcije (do 1000 ml). Relativna viskoznost 2,8-4; KOD - 58 mmHg, pH 4,5-6,5; osmolarnost - 308 mosm / l. Strani analozi - makrodeks, intradeks, infukol itd. Imaju prosečan mol. težina od 60.000 do 85.000.

Visoka molekulska težina i visoki COD poliglucina osiguravaju njegovo zadržavanje u krvnim žilama i povećanje CPP-a. Molekuli poliglucina se dugo zadržavaju u vaskularnom dnu i imaju izražen hemodinamički efekat. U šoku, srednje molekularni dekstrani pozitivno utiču na cirkulaciju krvi u trajanju od 5-7 sati, Sa manjkom volumena krvi do 1 litre, poliglucin ili makrodeks mogu se koristiti kao jedino sredstvo za liječenje hipovolemije. Frakcija poliglucina s niskom molekularnom težinom pozitivno djeluje na reološka svojstva krvi i poboljšava mikrocirkulaciju.

Odmah nakon infuzije poliglucin počinje napuštati vaskularni krevet. Njegova glavna masa izlučuje se nepromijenjena u urinu tokom prvog dana.

Poliglukin je indiciran u svim slučajevima akutne hipovolemije. Jedna doza od 400 do 1000 ml ili više. Doza i brzina primjene ovise o konkretnoj situaciji. Maksimalna doza dekstrana 60-85 je 1,5-2 g / kg dnevno. Prekoračenje ove doze može biti praćeno krvarenjem. Unatoč činjenici da su otopine poliglucina netoksične i nepirogene, njihova primjena može biti popraćena alergijskim i anafilaktičkim reakcijama. Da bi ih se spriječilo treba obaviti isti biološki test kao i unošenje pune krvi. U istu svrhu može se koristiti monovalentni dekstran 1 (Fresenius) u dozi od 20 ml na 2 minute. Međutim, najvažniji uvjet za prevenciju je stvaranje dekstrana s uskim fokusom, koji ne sadrže frakcije velike molekulske težine.

Ista skupina lijekova uključuje poliferu (bliski analog poliglucina, koji je namijenjen liječenju hipovolemijskih stanja i stimulaciji hematopoeze), rondex (ima poboljšane funkcionalne karakteristike u odnosu na poliglucin, njegova relativna viskoznost ne prelazi 2,8; normalizira središnju hemodinamiku, poboljšava perifernu cirkulaciju krvi i inhibira adhezivna svojstva trombocita), poligluzol (stvoren na bazi rastvora polielektrolita).

Sve srednje molekularne otopine dekstrana uglavnom obavljaju funkciju zamjene volumena, djelujući na centralnu hemodinamiku. No, akutni gubitak krvi ili plazme također je popraćen poremećenom perifernom cirkulacijom, što zahtijeva korekciju reoloških karakteristika krvi. Dekstrani s niskom molekularnom masom odnose se na reološke pripravke.

Reopoliglyukin. Reopoliglyukin - 10% koloidna otopina dekstrana sa prosečnim molom. težine 30.000-40.000. Sadrži dekstran s niskomolekularnom masom (100 g), natrijum-hlorid (9 g), glukozu (60 g), vodu za injekcije do 1000 ml. Relativna viskoznost - 4-5.5; pH 4-6.5. Osmolarnost lijeka u 0,9% otopini natrijevog klorida je 308 mosm / l i 667 mosm / l, ako se lijek nalazi u 0,9% otopini natrijevog klorida s glukozom.

Dextrans s pomolom. s težinom od 40 000 i niži, spadaju u skupinu dekstrana s niskomolekularnom masom. Pružaju najveći, ali kratkoročni učinak. Zbog visoke koncentracije dekstrani s niskomolekularnom masom imaju brzo i snažno ekspanzijsko djelovanje. Jačina vezivanja vode premašuje fiziološku snagu vezivanja na proteine \u200b\u200bu krvi, što dovodi do kretanja tečnosti iz intersticijskog sektora u vaskularno, a 1 g reopoliglukina veže 20-25 ml vode. Povećanje volumena plazme primjenom dekstrana 40 najizraženije je u prvih 90 minuta nakon primjene. Rolemički koeficijent reopoliglyukina oko 1,4. 6 sati nakon infuzije, sadržaj reopoliglyukina u krvi smanjuje se oko 2 puta, do 80% lijeka izluči se prvog dana urinom. Reopoliglyukin ima izražen razdvojni učinak na trombocite. On formira molekulski sloj na površini krvnih ćelija, ćelijskih membrana i vaskularnog endotela, što smanjuje rizik od intravaskularne koagulacije i razvoja DIC-a. Negativna strana ovog djelovanja je mogućnost krvarenja. Opasnost takvih komplikacija povećava se imenovanjem velikih doza nisko- i srednje molekularnih dekstrana (više od 1,5 litara za odrasle).

Indikacije za imenovanje reopoliglukina: poremećaji mikrocirkulacije, bez obzira na etiologiju (šok, ozljeda opekotina u akutnom periodu, sepsa itd.), Sklonost hiperkoagulaciji i trombozi.

Anafilaktoidne reakcije i druge komplikacije infuzije reopoliglucina su retke i obično se lako rešavaju „standardnom“ terapijom.

Strani analozi reolioglucina: reomacrodex, longasteril-40, rheofuzin, rheodex i drugi razlikuju se od domaćeg sastava soli i uže molekularne distribucije frakcija.

Želatina Želatina je vodotopljiva supstanca velike molekulske mase životinjskog porekla, koja nije potpuni protein. Za razliku od ostalih proteina nema specifičnost i zato se koristi kao zamjena krvi.

Želatinol. Želatinol - 8% otopina djelomično hidroliziranog jestivog želatina. Sadrži peptide različitih molekularnih težina. Prosječni mol. masa mu je 20 000. Relativna viskoznost 2,4-3,5; gustina 1,035; KOD 220-290 mm vodeni stub; pH 6,7-7,2.

Mehanizam djelovanja želatinola nastaje zbog njegovih koloidnih svojstava. Jačina vezivanja vode u želatinskim otopinama je manja nego kod dekstrana, djelovanje ekspanzera nije karakteristično. Aktivno djelovanje traje svega nekoliko sati. Nakon 24 sata, u krvi ostaju samo tragovi želatine. Želatinske otopine imaju niži kapacitet zamjene volumena od dekstrana, volemički koeficijent 0,5. Oni se brže raspoređuju u vanćelijskom prostoru, što ih čini manje opasnima u pogledu mogućnosti preopterećenja srca. Uvođenjem želatinola, efekt hemodilukcije nastaje bez kršenja koagulacije krvi. Uvođenje želatine indicirano je kod hipovolemije, uključujući i kod pacijenata s poremećajima zgrušavanja krvi. Djelomično podijeljeni želatin izlučuje se gotovo čitavim bubrezima. Uvođenjem želatinola razvija se poliurija s relativno niskom gustoćom urina i izlučuje se toksični metaboliti. Preduvjet za provedbu ovog detoksikacijskog učinka je dovoljna izlučujuća funkcija bubrega. Neki od uvedene želatinole mogu se razgraditi i formirati malu količinu energije.

Strani analozi: plazmagel, hemogel, neoplazmazel, fiziogel; Helifundol, hemacel, modifikovani tečni želatin (IFF) itd.

Škrob. Posljednjih godina krvne su zamjene biljnog porijekla na bazi etoksiliranog škroba djelomičnom hidrolizom kukuruznog škroba našle široku upotrebu. Ovi lijekovi su netoksični, nemaju negativan utjecaj na koagulaciju krvi i ne izazivaju alergijske reakcije. Imaju blizak strukturni afinitet s glikogenom, što objašnjava visoku toleranciju hidroksietil škroba u tijelu. Može se razgraditi oslobađanjem nesupstituirane glukoze. Za razliku od dekstrana, molekulska masa hidroksietil škroba je mnogo veća, ali to nije značajno za procjenu njegovih svojstava. Po svom hemodinamičkom i anti-šokovskom delovanju, škrobni rastvori su slični dekstranima. Trajanje cirkulacije i volemična svojstva hidroksietil škroba ovise o molekularnoj težini i stupnju supstitucije. Dakle, sa stupnjem zamjene od 0,7 na svakih 10 jedinica. glukoza sadrži 7 hidroksietil grupa. Sa stepenom supstitucije od 0,7, poluživot povlačenja lijeka je do 2 dana u 0,6 - 10 sati, a pri 0,4-0,55 - čak i manje. Koloidni učinak 6% hidroksietil škroba sličan je ljudskom albuminu. Nakon infuzije 1 litre plazmasterila (mol. Masa 450 000, stupanj supstitucije 0,7), povećanje volumena plazme traje više od 6-8 sati. Infuzija škrobnih otopina, posebno plazmasteril, doprinosi smanjenju sistemskog i plućnog perifernog vaskularnog otpora. Za razliku od heterogenih koloidnih otopina i poput ljudskog albumina, 6% hidroksietil škroba vrlo malo povećava prosječni plućni tlak, istovremeno pružajući značajno povećanje sistolnog volumena srca. Plasmasteril uzrokuje blago usporavanje koagulacije krvi unutar fizioloških parametara i sprečava postoperativnu patološku hiperkoagulaciju. Infuzije plazmasterila izazivaju aktiviranje bubrežne funkcije i potiču diurezu.

Trenutno razvijene i široko korištene, posebno u inozemstvu, otopine (3%, 6%, 10%) hidroksietil škroba srednje molekulske težine sa mol. masa 200 000 i stepen supstitucije 0,5. Smanjenje mol. masa i stupanj supstitucije smanjuju vrijeme cirkulacije otopine u plazmi. Povećanje koloidne koncentracije pojačava početni učinak volumena. Zbog prosječne molekularne prirode koloida ne može se bojati značajnog hiperonkotičkog učinka. Zbog specifičnih reoloških i antitrombotskih svojstava, ovi mediji imaju pozitivan učinak na mikrocirkulaciju, normaliziraju koagulaciju trombocita i plazmu, bez povećanja rizika od krvarenja. Sve gore navedeno omogućava nam preporučiti hidroksietil-škrobne pripravke za široku upotrebu ne samo za prevenciju i liječenje volumena i šok deficita, već i za prevenciju tromboembolije i liječenje perifernih poremećaja cirkulacije.

Wolekam - domaća drogana bazi etoksiliranog škroba. Njegov pristanište. težina 170.000 i stepen zamjene 0,55-0,7. Po svojstvima je blizu japanskom lijeku.

Plasmasteril ("Frezenius") - 6% hidroksietil škroba, mol. težina 450.000, stepen zamjene 0.7.

HAES-steril ("Fresenius") - otopina hidroksietil škroba srednje molekulske mase. Kao težina 200.000, stepen zamjene 0,5.

AUTOGENO KOLLOIDALNA RJEŠENJA

Autogena koloidna rješenja uključuju plazmu, albumin, proteine \u200b\u200bi krv.

Krvna plazma sadrži 90% vode, 7-8% proteina, 1,1% ne-proteinske organske tvari i 0,9% neorganske. Najveći deo plazme je albumin.

Nativna plazma. Unatoč svim indicijama, upotreba nativne plazme ograničava se kratkim vijekom trajanja (do jednog dana), mogućnošću zaraze virusima hepatitisa B i AIDS-om.

Svježe smrznuta plazma ima nekoliko prednosti u odnosu na nativnu plazmu. Može se čuvati na -30 ° C tokom godinu dana u zatvorenoj ambalaži. Oslobođen je od nedostatka plazme i sadrži gotovo sve faktore hemostatskog sistema.

Indikacije za upotrebu svježe smrznute plazme su masivni gubitak krvi i plazme, svi stadiji opekotine, gnojno-septički procesi, teška trauma, sindrom kompresije uz rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega. To je lijek izbora za DIC. Transfuzija svježe smrznute plazme indicirana je za koagulopatije s nedostatkom faktora koagulacije II, V, VII, XIII, uz terapiju heparinom u liječenju tromboze. Upotreba velikih količina svježe smrznute plazme sastavni je dio intenzivne njege teških trauma, sindroma kompresije. U usporedbi s drugim autolognim koloidnim otopinama, svježe smrznuta plazma najviše se troši tijekom hitne medicinske pomoći usred prirodnih katastrofa.

Ulazak u krv aktivatora zgrušavanja krvi iz uništenih tkiva prava je prijetnja razvoju akutnog zatajenja bubrega. U tim se slučajevima pokazuje da je moguća rana upotreba svježe smrznute plazme koja ima faktore antikoagulacijskog sustava, prirodnih sredstava protiv trombocita i plazminogena. Svježe smrznuta plazma vrlo je djelotvoran koloidni medij hemodinamskog djelovanja. Ova komponenta krvi najpotpunije nadoknađuje gubitak različitih vrsta proteina. Može se koristiti tijekom terapeutske plazmafereze.

Doza infuzirane plazme određena je patologijom i kreće se od 100 ml do 2 litre dnevno ili više [Zhizhevsky Y.A., 1994]. Prije transfuzije, svježe smrznuta plazma otapa se u vodenoj kupelji na temperaturi 35-37 ° C. Treba biti proziran, slamnato žute boje, bez zamućenja, ljuspica i vlakana fibrina. Treba ga odmah preliti. Brzina ubrizgavanja kreće se od kapljanja do tintnih. To bi trebala biti jedna grupa s krvlju pacijenta. Potreban je biološki test: mlazna infuzija  prvih 10-15 ml plazme, praćenje pacijenta tokom 3 minute; u nedostatku promjena u pacijentovom stanju - ponovljena mlazna infuzija 10-15 ml plazme i promatranje 3 minute: ako nema reakcije, uzorak se provodi treći put. Ako pacijent nije reagirao ni na jedan uzorak ni subjektivno ni objektivno, tada se uzorak smatra negativnim, a transfuzija plazme se može nastaviti. Kontraindikacija za imenovanje otopina u plazmi je osjetljivost pacijenta na parenteralnu primjenu proteina.

Koncentrirana nativna plazma ima izraženija hemostatska svojstva. Prosječna doza za krvarenje je 5-10 ml / kg / dan; sa nedostatkom proteina - 125-150 ml / dan sa pauzama od 2-3 dana.

Antistafilokokna ljudska plazma koristi se za liječenje gnojno-septičkih komplikacija izazvanih kokalnom patogenom florom.

Albumin je frakcionirani preparat ljudske plazme. Dostupno u bocama u 5%, 10% i 20% otopini.

Albumin u krvi je glavni cirkulirajući fino podijeljeni protein. Njegov pristanište. težina 68 000-70 000. Albumin održava visok CODE u krvi i pomaže u privlačenju i zadržavanju tkivne tekućine u vaskularnom dnu. Prema svom osmotskom pritisku, 1 g albumina ekvivalent je 18 ml tečne plazme, 25 g albumina ekvivalent je 500 ml plazme.

Albumin je uključen u razmjenu krvi i tkiva, rezervna je prehrana bjelančevinama i univerzalno prijevozno sredstvo enzima, hormona, toksina i lijekova. On igra veliku ulogu u održavanju COD u plazmi, stoga je posebno neophodan za smanjenje volumena plazme uzrokovanih hipoalbuminemijom; 5% -tna otopina albumina daje isti onkotski pritisak kao plazma. Što je veća koncentracija rastvora, veći je njegov efekat koji zamjenjuje volumen. Djelovanje 100 ml 20% -tne otopine albumina približno odgovara učinku na 400 ml plazme. Sa dehidracijom, uvođenje 10% i 20% otopine albumina mora se kombinirati sa uvođenjem 2-3 puta veće količine kristaloidnih otopina.

Indikacije za imenovanje otopina albumina: akutni gubitak krvi i plazme, smanjeni volumen plazme, katabolizam proteina i naročito hipoalbuminemija. Brzina primjene kreće se od vrlo sporog infuzije do mlazne aplikacije. Uz umjerenu hipoalbuminemiju, ukupna dnevna doza je 100-200 ml 5% ili 10% otopine. Uz značajniji gubitak proteina i hipovolemiju, dnevna doza se može povećati na 400, 600, pa čak i 1000 ml. Preporučuje se biološki test.

Protein je pasterizirana 4,3-4,8% otopina proteina u plazmi, koja uključuje albumin (75-80%), globuline (20-25%) s dodatkom željeznog albumina i eritropoetskih tvari. Po svojim svojstvima protein zauzima međufazni položaj između plazme i albumina. Infuzija proteinske otopine može biti praćena alergijskim reakcijama, stoga treba napraviti biološki test i primijetiti sporu brzinu infuzije.

Krv, za razliku od drugih lijekova koji zamjenjuju volumen, daje ograničen hemodinamički efekat. Transfuzija pune krvi i crvenih krvnih zrnaca povećava koncentraciju krvi, što pogoršava kapilarni protok krvi, posebno kod šoka i niskog krvnog pritiska. Taloženje u kapilarnom koritu može stvoriti nepremostivu otpornost protoka krvi. Čimbenici koji ograničavaju uporabu krvi kao glavnog medija za gubitak krvi i šok uključuju rizik od preosjetljivosti, reakcije netolerancije, acidoze uzrokovane hiperammonemijom, povećanom koncentracijom kalija u krvi, poremećajem koagulacije i mogućnošću virusnih infekcija.

U hitnim slučajevima vrši se transfuzija krvi radi sprečavanja opasnog smanjenja globularnog volumena i razvoja poremećaja funkcije prenosa kisika krvi povezane s njim. Apsolutna indikacija za transfuziju krvi je smanjenje Ht na 0,25-0,20. Indikacija za transfuziju čitave darovane krvi je akutni masivni gubitak krvi u nedostatku komponenti krvi, poput crvenih krvnih zrnaca, ispranih crvenih krvnih zrnaca i svježe smrznute plazme. U svim slučajevima akutne posthemoragične anemije koja je posljedica traume, krvarenja u probavnom sustavu, operacije itd. indicirana je transfuzija mase eritrocita. Transfuzija ispranih crvenih krvnih zrnaca je poželjna u slučaju anemičnih stanja kod pacijenata osjetljivih na ponovljene transfuzije krvi; kod pacijenata sa alergijom u anamnezi; sa sindromom homologne krvi. Transfuzija trombocita izvodi se s masovnim gubitkom krvi i masovnom nadomještanjem krvi, uz hemoragičnu dijatezu uzrokovanu dubokom trombocitopenijom; u trećoj fazi DIC-a. Indikacije za transfuziju leukocitne mase su imunosupresivna stanja u purulentno-septičkim procesima, manjak leukocita u mijelotoksičnoj depresiji hematopoeze.

KRISTALOIDNA REŠENJA

U ovu grupu spadaju infuzioni rastvori elektrolita i šećera. Korištenjem ovih rješenja osigurava se osnovna (fiziološka) potreba za vodom i elektrolitima i ispravljanje poremećaja u vodi, elektrolitu i acidobaznoj ravnoteži. Za razliku od koloidnih otopina, većina kristaloidnih rastvora brzo napušta vaskularni ležaj i prelazi u intersticij ili stanice, ovisno o njihovom sastavu.

Konvencionalno, infuzioni rastvori elektrolita i šećera (glukoze ili fruktoze) mogu se podijeliti u tri grupe:

1) zamjenska rješenja (koriste se za nadoknadu gubitka krvi, vode i elektrolita);

2) osnovna rešenja (obezbeđivanje fiziološke potrebe za vodom i elektrolitima);

3) korektivna rješenja (koriste se za ispravljanje neravnoteže jona, vode i otpadnih voda).

SUBSTITUTNA REŠENJA

Da bi se ispunio nedostatak izotoničkog volumena koriste se otopine polielektrolita čiji su osmolarnost i sastav bliski ovim pokazateljima plazme i vanćelijske tekućine. Optimalna rješenja u tu svrhu su izotonična i izoionska rješenja s uravnoteženim sastavom. Nažalost, samo nekoliko rješenja ima slična svojstva. Međutim, iskustvo pokazuje da primjena u akutnim situacijama čak i neuravnoteženih otopina (Ringerova otopina, izotonična otopina natrijum-hlorida) daje pozitivne rezultate. Glavni kriteriji za ta rješenja trebaju biti izotoničnost ili umjerena hipertoničnost, dovoljan sadržaj sastojaka koji čine izvanćelijsko okruženje.

Izotonička (0,85-0,9%) rastvora natrijum-hlorida (fiziološka fiziološka otopina) bila je prva otopina koja se koristi za lečenje gubitka krvi i dehidracije.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Ukupna osmolarnost je 308 mosm / l, što je nešto više od osmolarnosti plazme. pH 5,5-7,0. Koncentracija klora u otopini je takođe veća od koncentracije ovog jona u plazmi. Stoga se to ne može smatrati apsolutno fiziološkim.

Koristi se uglavnom kao donator natrijuma i hlora za gubitak vanćelijske tečnosti. Također je indiciran za hipokloremiju s metaboličkom alkalozom, oligurijom u vezi s dehidracijom i hiponatremijom. Otopina se dobro kombinira sa svim nadomjescima krvi i krvlju. Ne treba ga mešati sa eritromicinom, oksacilinom i penicilinom. Nemoguće ga je koristiti kao univerzalno rješenje, jer je u njemu malo slobodne vode, nema kalijuma; rastvora kisele reakcije, pojačava hipokalemiju. Kontraindicirano u slučaju hipernatremije i hiperkloremije.

Ukupna doza je do 2 litre dnevno. Intravenski primijenjena, stopa infuzije od 4-8 ml / kg tjelesne težine na sat.

Ringer-ova otopina je izotonična rastvora elektrolita, čija litra sadrži: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 6 mmol, C1- - 150 mmol. Osmolarnost 300 mosm / l. Ovo se rješenje koristi kao zamjena krvi od kraja prošlog stoljeća. Ringer-ovo rješenje i njegove modifikacije široko se koriste u današnje vrijeme. Ovo je fiziološka zamjenska otopina s blagim kiselinskim svojstvima.

Koristi se za nadoknadu gubitka vanćelijske tečnosti, uključujući krv, i kao nosilac rastvora koncentrata elektrolita. Kontraindicirano u slučaju hiperkloremije i hipernatremije. Ne treba ga miješati sa koncentratima elektrolita koji sadrže fosfate.

Doza - do 3000 ml / dnevno u obliku kontinuirane intravenske kapalne infuzije brzinom davanja od 120-180 kapi / min pri 70 kg tjelesne težine.

CIPC solna infuzija je izotonična otopina elektrolita koja sadrži razne soli. Stvoren tijekom Drugog svjetskog rata za liječenje akutnog gubitka krvi.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 138 mmol, K + -2.7 mmol, Ca + - 2, mmol, Mg2 + - 0.4 mmol, C12- - 144 mmol, SO4 "- 0.4 mmol, HCO3 - 1, Osmolarnost 6 mmol 290 mosm / l.

Infuzija soli ZIPK i rastvor LIPK-3 do danas nisu izgubili na vrednosti i mogu se koristiti za gubitak izotonične i hipertonične tečnosti.

Izotonična i izoionska otopina (ionosteril - „Fresenius“) uključuje ione u fiziološki optimalnom omjeru (1 l sadrži: Na + - 137 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 1,65 mmol, Mg + - 1,25 mmol, C1- - 110 mmol, acetat - 36,8 mmol.Osmolarnost rastvora 291 mosm / l). Koristi se kao primarno zamjensko rješenje za nedostatak volumena plazme i vanćelijske tekućine. Kontraindiciran kod edema, hipertenzivne dehidracije, teškog zatajenja bubrega.

Ovisno o indikacijama, doza od 500-1000 ml ili više dnevno se daje intravenski kapanjem, brzinom od 3 ml / kg / h (70 kapi / min pri 70 kg tjelesne težine). U hitnim slučajevima do 500 ml u 15 minuta.

Izoionska otopina glukoze od 5% ili 10% (fruktoza) koristi se za hipotoničnu dehidraciju, nedostatak intravaskularnog volumena. Djelomično pokriva potrebu za ugljikohidratima. Kontraindicirano kod hiperglikemije, hiperhidratacije, hipertonične dehidracije i metaboličke acidoze. Doza se određuje u specifičnoj situaciji. Brzina primjene 3 ml / kg tjelesne težine na sat.

Quartasol je izotonična otopina, koja se sastoji od četiri soli (Na + - 124 mmol / L, K + - 20 mmol / L, C1- - 101 mmol / L, HCO3 - 12 mmol / L) i acetata - 31 mmol / L. Koristi se kao zamjensko rješenje za poliionske gubitke. Kontraindiciran kod hiperkalemije, hipernatremije i hiperkloremije.

Dnevna doza do 1000 ml ili više, ovisno o ionogramu. Brzina davanja od 3 ml / kg / h.

Laktasol je fiziološka zamjenska otopina s blagim alkalnim svojstvima. Za razliku od izotonične otopine natrijum-hlorida, Ringer-ova otopina ima uravnotežen elektrolitski sastav sličan sastavu plazme.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 139,5 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 1,5 mmol, Mg + - 1 mmol, SG - 115 mmol, HCO3 - 3,5 mmol, laktat - 30 mmol. Osmolarnost 294,5 mosm / l.

Laktasol i slična Ringerova otopina laktata ili Hartmannova rastvora mogu nadoknaditi izotonične poremećaje u hidroionskoj ravnoteži. Indicirani su u svrhu zamjene nedostatka izvanstanične tekućine s uravnoteženom acidobaznom ravnotežom ili blagom acidozom. Kada se dodaju u koloidne rastvore i masu eritrocita, poboljšavaju se reološka svojstva dobijenih smeša. Kao rezultat pretvaranja natrijum laktata u bikarbonat u tijelu, dolazi do povećanja kapaciteta bikarbonatnog pufera i smanjuje se acidoza. Međutim, pozitivna svojstva laktasola kao korektora poremećaja vode-elektrolita ostvaruju se samo u uslovima aerobne glikolize. Kod ozbiljnog nedostatka kisika, laktazol može pogoršati razvijanje laktacidoze.

Dnevna doza laktasola i Ringerovog laktata iznosi do 2500 ml. Ove se otopine primjenjuju intravenski, s prosječnom brzinom od 2,5 ml / kg / h, tj. oko 60 kapi / min.

Laktasol i Ringerov rastvor laktata kontraindicirani su kod hipertenzivne hiperhidratacije, oštećenja jetre i laktacidoze.

OSNOVNA RJEŠENJA

Osnovna rješenja uključuju otopine elektrolita i šećera, pružajući svakodnevnu potrebu za vodom i elektrolitima. Ova rješenja trebaju sadržavati dovoljnu količinu slobodne vode da nadoknade gubitak vode elektrolita tijekom disanja i kroz kožu. Istovremeno, ova rješenja trebaju osigurati potrebu za osnovnim elektrolitima ili ispraviti blage nepravilnosti u sastavu elektrolita.

Osnovno rješenje s visokim sadržajem kalija (Fresenius) sadrži elektrolite, dovoljnu količinu slobodne vode i ugljikohidrata. Ovo je svestrana otopina alkalnog elektrolita koja se koristi za održavanje ravnoteže vode i elektrolita. Indicirano je da zadovoljava potrebe tijela za vodom i elektrolitima.

1 l sadrži: Na + - 49,1 mmol, K + - 24,9 mmol, Mg + - 2,5 mmol, SG - 49,1 mmol, N2RO4- - 9,9 mmol, laktat - 20 mmol, sorbitol - 50 g. Sadržaj kalorija 200 kcal / l. Osmolarnost 430 mosm / l.

Ovo je rješenje kontraindicirano kod šoka, hiperkalemije, zatajenja bubrega, trovanja vodom, netolerancije na sorbitol, trovanja metanolom.

Otopina se koristi u obliku kontinuiranog intravenskog ukapavanja. Brzina primjene 180 ml / h na 70 kg tjelesne težine. Prosječna doza od 1500 ml / m tjelesne površine.

Polu-elektrolitna otopina sa 5% rastvora glukoze (Fresenius) omogućava unošenje vode i elektrolita s malom dozom ugljenih hidrata. Koristi se za pokrivanje gubitaka vode (hipertonska dehidracija); gubitak tečnosti siromašne elektrolitima; djelomična potreba za ugljikohidratima. Može se koristiti kao nosač otopine koncentrata elektrolita i lijekova kompatibilnih sa otopinom.

1 l sadrži: Na + - 68,5 mmol, K + - 2 mmol, Ca2 + - 0,62 mmol, Mg + - 0,82 mmol, SG - 73,4 mmol, glukoza monohidrat za ubrizgavanje - 55 g. Osmolarnost 423 mosm / l .

Može se propisati kontinuiranom intravenskom infuzijom do 2000 ml / dnevno sa prosječnom brzinom od 3 ml / kg tjelesne težine / h.

Kontraindiciran u slučaju hiperglikemije, viška vode u tijelu, hipotonične dehidracije.

Infuzijska otopina elektrolita (prema Hartigu) pruža potrebu za vodom i elektrolitima. Dizajniran da nadoknadi gubitke vode bez elektrolita i poremećaje lakih elektrolita. 1 litra sadrži: Na + - 45 mmol, K- - 25 mmol, Mg + 2 - 2,5 mmol, C1 - 45 mmol, acetat - 20 mmol, N2RO4- - 10 mmol. Osmolarnost 150 mos / l.

Otopina je kontraindicirana kod hipotonične dehidratacije i hiperhidratacije, alkaloze, oligurije, šoka.

Unosna brzina od 3-4 ml / kg tjelesne težine / h. Ukupna doza je do 1000-2000 ml / dan. Pazite na predoziranje vodom.

Otopina glukoze od 5% je izotonična rastvora bez elektrolita od čega 1 l sadrži 950 ml slobodne vode i 50 g glukoze. Potonji se metabolizira kako bi tvorio H2O i CO2. 1 litra rastvora daje 200 kcal. pH 3.0-5.5. Osmolarnost je 278 mosm / l. Indiciran je za hipertenzivnu dehidraciju, dehidrataciju s manjkom slobodne vode. Osnova za dodavanje drugih rješenja. Kontraindiciran kod hipotonične dehidracije i hiperhidratacije, hiperglikemije, netolerancije, trovanja metanolom.

Doza se određuje u specifičnoj situaciji. Brzina primjene je 4 ml / kg / h. Postoji opasnost od trovanja vodom!

Rastvor glukoze 10% - hipertonična rastvora bez elektrolita.

Osmolarnost 555 mosm / l. 1 litra rastvora daje 400 kcal. Indikacije i kontraindikacije iste su kao i za 5% rastvor glukoze. Brzina primjene 2,5 ml / kg / h, ovisno o indikacijama. Postoji opasnost od trovanja vodom!

Kao a bazna rješenja  mogu se koristiti izotonični rastvor natrijum-hlorida, Ringerova otopina, Ringer-Lock-ova otopina, laktazol i druge izotonične i izoionske otopine elektrolita. Međutim, sva ova rješenja ne mogu osigurati dnevne potrebe tijela za vodom. Stoga se mogu koristiti zajedno s elektrolitičkim otopinama glukoze ili fruktoze, uzimajući u obzir osnovne potrebe za vodom i elektrolitima.

5% rastvor fruktoze, poput rastvora glukoze, donator je slobodne vode i energije (200 kcal / l). Indikacije za upotrebu iste su kao i za otopine glukoze. Omogućuje zamjenu vode bez elektrolita za vrijeme groznice, a za vrijeme operacije se posebno koristi u 10% otopini fruktoze. Kontraindikacije, doze i brzina primjene iste su kao i za otopine glukoze.

KOREKTIVNA REŠENJA

Darrow-ov rastvor je korektivno rješenje koje se koristi kod nedostatka kalija i alkaloze.

1 litra Darrow rastvora (Fresenius) sadrži: Na + - 102,7 mmol, K + - 36,2 mmol, C1- - 138,9 mmol. Osmolarnost je 278 mosm / l.

Indikacije za njegovu upotrebu: nedostatak kalijuma, alkaloza koja nastaje kao rezultat gubitka tečnosti koja sadrži kalijum nakon davanja saluretskih lekova i kortikosteroida.

Nanesite do 2000 ml dnevno u obliku duge kapaljke intravenska infuzija. Brzina primjene je oko 60 kapi / min.

Kontraindiciran kod hiperkalemije i zatajenja bubrega.

Rastvori elektrolita sa 5% i 10% rastvora glukoze i visokim sadržajem kalijuma koriste se za nadoknadu nedostatka kalija i ispravljanje alkaloze. Ove otopine se koriste za gubitak kalijuma i hlorida (na primjer, gubitak želučanog soka).

1 litra otopine elektrolita sa 5% rastvorom glukoze sadrži: Na + - 80 mmol, K + - 40 mmol, Ci- - 120 mmol, glukozni monohidrat za ubrizgavanje - 55 g; 50 g glukoze bez kristalizirane vode. Sadržaj kalorija 200 kcal / l, osmolarnost 517 mosm / l. Ista otopina sa 10% -tnom otopinom glukoze daje 400 kcal / l, njegova osmolarnost je 795 mosm / l.

Doziranje se određuje podacima ionograma. Brzina primjene 2,5 ml / kg / h. Zbog visoke koncentracije kalijuma, navedena vrijednost primjene ne smije se prekoračiti! Maksimalna doza: 2000 ml / dan s tjelesnom težinom od 70 kg.

Ova su rješenja (Fresenius) kontraindicirana u slučajevima acidoze, hiperkalemije, zatajenja bubrega, prekomjerne količine vode u tijelu i dijabetes melitusa.

Hlozol je izotonična rastvora obogaćena kalijumom. Prisutnost natrijum acetata omogućava upotrebu hlorosola za liječenje metaboličke acidoze. Ovo je rješenje indicirano za hipokalemiju bez alkaloze, gubitak natrijuma i hlora.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 124 mmol, K + - 23 mmol, Ci- - 105 mmol; acetat - 42 mmol. Osmolarnost 294 mosm / l.

Doza se određuje podacima ionograma. Brzina ubrizgavanja 4-6 ml / kg / h. Otopina je kontraindicirana za hiperkalemiju, metaboličku alkalozu, hiperhidraciju i zatajenje bubrega.

Ionocell (Fresenius) je infuzijsko rješenje za korekciju unutarćelijskog gubitka elektrolita kalijuma i magnezijum-asparaginata.

Dodijelite uz kombinirani nedostatak kalijuma i magnezijuma. Može se koristiti u predoperativnom, intraoperativnom i postoperativnom razdoblju 2-5 dana nakon većih kirurških intervencija. Ovo je rješenje indicirano za paralitičku opstrukciju, u fazi oporavka nakon teških ozljeda i opekotina. Primjenjuje se i nakon dijabetičke kome i akutnog infarkta miokarda, s poremećajima srčanog ritma.

1 litra otopine ionocelije sadrži: Na + - 51,33 mmol, K + - 50 mmol, Mg + - 25 mmol, Ca2 + - 0,12 mmol, Zn + - 0,073 mmol, Mn + - 0, mmol, Co - 0,04 mmol, C1- - 51,33 mmol, aspartat - 100,41 mmol. Osmolarnost 558 mosm / l.

Doziranje u skladu s podacima ionograma. Dugo intravenski kapalna infuzija  1,5-2 ml / kg / h ili maksimalno 2100 ml / dan s tjelesnom težinom od 70 kg. Brzina primjene je 30-40 kapi / min. Do maksimalno 20 mmol kalijuma na sat.

Ionocell je kontraindiciran kod teške bubrežne insuficijencije, hiperkalemije, hipermagnezimije, netolerancije na fruktozu i sorbitol, trovanja metanolom, nedostatka fruktoze-1,6-difosfataze.

Izotonična otopina natrijum-hlorida koja sadrži višak hlora, kisela reakcija, koristi se za ispravljanje hipokloremske alkaloze, posebno kod oligurije. Indicirano je da nadoknađuje gubitak želučanog soka, ali zahtijeva istovremeno unošenje kalijuma.

Disol je otopina koja sadrži dve soli: natrijum hlorid i natrijum acetat. Indiciran je za korekciju hiperkalemičkog sindroma i hipotonične dehidracije. Otopina se može koristiti za gubitak natrijuma, hlora i metaboličku acidozu, u početnom periodu oligurije zbog dehidracije.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 126 mmol, SG - 103 mmol, acetat - 23 mmol. Osmolarnost 252 mosm / l.

Trisol je izotonična rastvora koja sadrži natrijum hlorid, kalijum hlorid i natrijum bikarbonat. Koristi se kao zamjena za Ringerovu otopinu, posebno kod metaboličke acidoze.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 133 mmol, K + - 13 mmol, Ci- - 98 mmol, HCO3 - 48 mmol. Osmolarnost 292 mos / l.

Acesol je relativno hipotonska fiziološka otopina koja sadrži natrijum, kalijum, hlor i acetat. Koristi se za liječenje izotonične dehidratacije, sa umjerenim pomacima vodno-elektrolitne ravnoteže. Ima alkalizirajući i anti-šok efekat. Sporo uvođenje omogućuje vam da ga koristite kao bazno rješenje.

1 litra rastvora sadrži: Na + - 110 mmol, K + - 13 mmol, Ci- - 99 mmol, acetat - 24 mmol. Osmolarnost 246 mosm / l.

KONCENTRATI ELEKROLITA (MOLARNE REŠENJE)

Molarna (5,84%) otopina natrijum-hlorida koristi se za početnu terapiju duboke hipotonične dehidratacije, hiponatremije, hiperkalemije, hipokloremične alkaloze.

U 1 litri otopine se nalazi 1 mmol natrijuma i 1 mmol hlora. Osmolarnost 2000 mosm / l. Daje se po potrebi, ali ne brže od 1 ml / min. Nekompatibilan sa eritromicinom, oksacilinom. Kontraindiciran u slučaju hipernatremije, metaboličke acidoze, bolesti koje zahtevaju ograničenje natrijuma.

Molarna (8,4%) natrijum bikarbonatna otopina je koncentrirana alkalizirajuća otopina, od kojih 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonata i 1 mmol natrijuma. pH 7,0-8,5. Osmolarnost 2000 mosm / l.

Upotrebljava se za duboku metaboličku acidozu, hipotoničnu dehidraciju s metaboličkom acidozom.

Kontraindiciran je kod alkaloze, hipernatremije, respiratorne acidoze, zatajenja srca, plućnog edema, eklampsije. Nezdružljiv sa dipiridamolom, penicilinom, oksacilinom, vitaminima grupe B, neostigminom.

Doza 8,4% rastvora (ml) \u003d 0,3 x (-BE) x telesna težina (kg). Umerena acidoza ne zahteva korekciju. Maksimalna doza natrijum bikarbonata ne smije prelaziti 1 mmol / kg tjelesne težine. Brzina ubrizgavanja iznosi 100 ml za 30 minuta.

Otopina natrijum-hlorida 7,5% - fiziološka otopina hipertona (2400 mosm / l). Koristi se za liječenje teškog GS bez ili u kombinaciji s dekstranom-60, 70. Dokazana je sposobnost fiziološkog otopina fiziološkog sustava da povećava sistemski krvni tlak, zatajenje srca, poboljšava mikrocirkulaciju i preživljavanje. Količina prelivena GSH-om sadrži oko 10% procijenjenog gubitka krvi ili oko 4 ml / kg tjelesne težine. Pružajući izražen osmotski učinak, pomaže privući tekućinu u žile intersticija i ćelija, što objašnjava njegovo hemodinamičko djelovanje. 50 ml ubrizgavaju se bolus svakih 20-30 minuta.

Molarna (7,49%) otopina kalijum hlorida - koncentrovana otopina. Daje se samo u razrijeđenom obliku u otopinama šećera s odgovarajućom količinom inzulina. U 1 ml otopine se nalazi 1 mmol kalijuma i 1 mmol hlora. Osmolarnost 2000 mosm / l.

Indiciran je kod jakog nedostatka kalija, metaboličke alkaloze i predoziranja srčanih glikozida.

Kontraindikacije: anurija i oligurija, hiperkalemija, akutna dehidracija.

Stopa primjene za odrasle nije veća od 20 mmol, kalijuma na sat! Ukupna doza nije veća od 2-3 mmol / kg / dan.

Natrijum-glicerofosfat je koncentrovana otopina u ampulama. Svaki mililitar otopine sadrži 1 mmol fosfata i 2 mmol natrijuma. Koristi se za nedostatak fosfata.

Kalij-magnezijum L-asparaginat je koncentrirana otopina, čija 1 ml sadrži 1 mmol kalijuma i 0,25 mmol magnezijuma. Indiciran je za hipokalemiju i hipomagnezijumiju kako bi se kompenzirali ćelijski elektroliti.

Koristi se samo kao dodatak, koristite razblaženo! Maksimalna doza je 150 mmol kalijuma dnevno.

Kontraindicirano kod hiperkalemije, hipermagnezimije, teškog zatajenja bubrega.

Za prevenciju i liječenje nedostatka magnezijuma koristi se molarna (12%) otopina magnezijum sulfata. Profilaktička doza magnezijuma određuje se dnevnom potrebom za ovim jonom, tj. 5-15 mmol / m. 1 ml ove otopine sadrži 1 mmol magnezijuma i 1 mmol sulfata. Osmolarnost rastvora je 2000 mosm / l. Dakle, da bi se spriječio nedostatak magnezijuma, dnevno treba davati do 25 ml ove otopine ako je pacijentova težina 70 kg. Za ispravljanje nedostatka magnezijuma dnevno se daje do 30 mmol magnezijuma u obliku dodataka na druge infuzijske rastvore. Dozvoljena je upotreba 25% -tne otopine magnezijum-sulfata, od kojih 1 ml sadrži 2 mmol magnezijuma.

Otopina kalcijum-hlorida 10% koristi se za sprečavanje i ispravljanje nedostatka kalcijuma. Ovaj rastvor je blizu molarne otopine kalcijumovog klorida (11%), od kojih 1 ml sadrži 1 mmol kalcijuma, a 2 mmol hlora. Osmolarnost 3000 mosm / l. Dakle, 10% ili 11% otopina kalcijevog klorida je koncentrirana otopina koju treba davati vrlo sporo, poželjno kao dodatak drugim otopinama za infuziju. Dnevna potreba za kalcijem je 7-20 mmol / m tjelesne površine. Za ispravljanje nedostatka kalcijuma potrebne su velike doze (Tabela 25.1).

Tabela 25.1.

Rješenja [priredio Ya.A. Zhizhevsky, 1994]

Molarna rješenja
Glukoza	18	Glukoza 1000	1000
Kalijum-fosfat se supstituiše	17,41	Kalijum 2000, fosfat 1000	3000
Kalijum fosfat je supstituisan	13,61	Kalijum 1000, fosfat 1000	2000
Kalijum hlorid	7,46	Kalijum 1000, hlor 1000	2000
Kalcijum hlorid	11,16	Kalcijum 1000, hlor 2000	3000
Magnezijum sulfat	12	Magnezijum 1000, Sulfat 1000	2000
Magnezijum hlorid	9,53	Magnezijum 1000, Hlor 2000	3000
Soda bikarbona	8,4	Natrijum 1000, bikarbonat 1000	2000
Natrijum laktat	11,4	Natrijum 1000, laktat 1000	2000
Natrijum-fosfat se supstituira	12,2	Natrijum 2000, fosfat 1000	3000
Natrijum-fosfat mono supstituisan	12	Natrijum 1000, fosfat 1000	2000
Natrijum-hlorid	5,85	Natrijum 1000, hlor 1000	2000
Hlorovodonična kiselina	3,65	Vodonik 1000, hlor 1000	2000
Izotonička rješenja
Glukoza	5,5	Glukoza 3000	300,5
Kadmijum-hlorid	1,46	Kalijum 148, hlor 148	296
Kalcijum hlorid	1,1	Kalcijum 99, hlor 198	297
Magnezijum sulfat	11,75	Magnezijum 146, sulfat 146	292
Magnezijum hlorid	0,95	Magnezijum 99,5, hlor 199	298,5
Soda bikarbona	1,25	Natrijum 149, bikarbonat 149	298
Natrijum laktat	1,65	Natrijum 145, laktat 145	290
Natrijum-hlorid	0,85	Natrijum 145, hlor 145	290
Hipertonična rešenja
Glukoza	10	Glukoza 555	555
»	20	Glukoza 1110	1110
Kalcijum hlorid	10	Kalcijum 901, hlor 1802	2703
Natrijum-hlorid	10	Natrijum 1710, hlor 1710	3420
Magnezijum sulfat	25	Magnezijum 2083, sulfat 2083	4166

  OSMODIURETIKA

Otopine manitola (10% i 20%) su hiperosmolarne rastvore diureze koja stimulira alkohol manitola i hektara. Osmolarnost 20% rastvora manitola je 1372 mosm / l. Tijelo se ne metabolizira i izlučuje bubrezima. Glavna indikacija je prevencija i liječenje funkcionalnog zatajenja bubrega, cerebralnog edema. Budući da manitol izaziva prolaznu hipervolemiju, ne smije se koristiti kod akutnog zatajenja srca i visokog CVP-a. Kontraindicirano kod dekompenziranog zatajenja bubrega.

Jedna doza 20% -tne otopine je 250 ml. Unesite količinom od 250 ml 30 minuta Dnevna doza je 1-1,5 g / kg tjelesne težine, ali ne veća od 100 g.

Otopina sorbitola (40%) koristi se za istu svrhu kao i rastvor manitola. Jednokratna doza - 250 ml. Brzina primjene 250 ml u 30 minuta Tokom dana, prema indikacijama, ista doza svakih 6-12 sati.

DETOXICATION RJEŠENJA

Ovi infuzijski mediji su koloidi vinilnih jedinjenja male molekulske mase. Njihova frakcija male molekulske mase ima svojstva koja ih približavaju proteinima. Ova rješenja vezuju toksine koji cirkuliraju, poboljšavaju reološka svojstva krvi i imaju diuretski učinak koji pomaže eliminaciji toksina iz krvotoka. Pošto većina toksičnih metabolita ima krticu. mase oko 500-5000, njihovo vezanje moguće je s tvarima s približno istim molom. masa. Vezivanje toksina osigurano je velikom adsorpcijskom sposobnošću ovih sintetičkih polimera.

U ovu grupu spadaju hemodesis, hemodes-H, neohemodesis, stvoreni na bazi polivinilpirolidona, i polydez, na bazi polivinil alkohola. Detoksifikacijski efekat ovih lijekova je pojačan zbog njihovog visokog koloidnog osmotskog djelovanja, što dovodi do povećane hemodilukcije i izlučivanja urina s brzim uklanjanjem toksina zajedno s polimerom.

Hemodez - 6% rastvor polivinilpirolidona-N niske molekulske mase, ima veliku složenu aktivnost, ima mol. težina 12.000 ± 2700. Sastav hemeda, pored polivinilpirolidona, uključuje hlorid natrijuma, kalijuma, kalcijuma i magnezijuma, natrijum bikarbonat. Poboljšanje reoloških svojstava krvi povezano je s njegovom niskom viskoznošću (relativna viskoznost 1,5-2,1), učinkom redepozicije albumina i stanjivanjem krvi. Taj se efekat očituje samo kad nema kritičnih promjena hemodinamike i šoka.

Indikacije za upotrebu hemodeze jesu intoksikacije različitog porijekla, gnojno-septični procesi, teške opekotine, katabolička faza postoperativnog perioda, egzogena trovanja. Hemodeza je kontraindicirana kod kardiopulmonalne dekompenzacije, hemoragičnog udara, bronhijalne astme i akutnog nefritisa.

Otopina za hemodesu koristi se sporom intravenskom infuzijom brzinom od 40-50 kapi / min, u dozi ne većoj od 5 ml / kg tjelesne težine dnevno (poželjno u 2 doze). Uz porast stope primjene mogući su hiperemija kože, smanjenje krvnog pritiska, osjećaj nedostatka zraka. U tim slučajevima treba odmah zaustaviti infuziju hematoze.

Strani analozi hemoze: periston-N, neokompenzirani.

Polydez je 3% otopina alkohola niske molekularne težine. Prosječni mol. težina 10.000 ± 2000. Ima izražen detoksikacijski efekat, netoksičan je, ne-antigen bez pirogena. Niski pristanište. masa doprinosi stimulaciji diureze i njenoj brzoj filtraciji u bubrezima. Reološki učinak nastaje zbog razgradnje krvnih zrnaca.

Sastav otopine polydez: polivinil alkohol-N - 30 g; Na + - 154 mmol / L; Ci- - 154 mmol / L Osmolarnost 308 mosm / l.

Indikacije za imenovanje polideza i kontraindikacije su iste kao kod hemodeza.

Polidez se daje intravenski samo kapanjem, brzinom ne većom od 20-40 kapi / min. Ukupna doza za odrasle nije veća od 400 ml / dan u 2 podijeljene doze. Uz ubrzano uzimanje, mogući su i vrtoglavica i mučnina.

S teškim ozljedama, sindromom dugotrajne kompresije, patološkim procesima koji se javljaju uz tešku endotoksemiju, pravovremena uporaba ovih lijekova sprečava razvoj akutnog zatajenja bubrega.

INFUZIJSKA REŠENJA POLYFUNKCIONALNOG AKCIJA

Neki novi infuzijski mediji imaju izrazit višenamjenski učinak: hemodinamički, reološki, detoksikacijski, diuretski i dr. Među multifunkcionalnim lijekovima najviše se koriste polivisolin, polioksidin, reogluman i mafusol.

Polivisolin, stvoren na bazi polivinil alkohola sa mol-om. teži 10.000, ima izražen anti-šok i detoksikacijski učinak.

Polioksidin, stvoren na bazi polietilen glikola sa mol. težak 20 000, koristi se u liječenju šoka. Ovaj lijek ima izražen reološki i detoksikacioni efekat.

Reogluman - 10% otopina dekstrana sa mol. mase 40.000 u 0,9% -tnoj otopini natrijum-hlorida i 5% -tnoj otopini manitola. Ima izražen reološki (smanjenje intravaskularne agregacije, poboljšana mikrocirkulacija) i detoksikacijski efekat. Koristi se kod težih povreda, opekotina, u vaskularnoj hirurgiji, u postresuscitacijskom periodu.

Unesite intravenski brzinom do 40-60 kapi / min uz obavezno provođenje biološkog testa. U prvih 10-15 minuta, brzina infuzije ne smije prelaziti 5-10 kapi / min, preporučuje se pauza kako bi se utvrdila moguća reakcija na lijek. Dnevna doza za odrasle iznosi do 400-800 ml.

Methusol je fiziološka otopina fiziološke otopine sa antihipoksantom - natrijum fumaratom. Fumarat se metabolizira u tijelu uz proizvodnju ATP-a što je posebno važno u liječenju teških bolesnika s anaerobnom glikolizom. Klinička ispitivanja pokazala su da je metusol efikasan antihipoksični lijek i svojevrsni regulator metabolizma tkiva. Istovremeno, ovaj lijek ima i anti-šok efekat.

KRVNI PODACI SA FUNKCIJOM GASNOG TRANSPORTA

Ova grupa uključuje lijekove koji mogu obavljati funkciju transporta kisika i CO2 bez sudjelovanja hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca.

Akutni masivni gubitak krvi neminovno dovodi do promjena u sistemu za transport kisika u hipoksiji krvi i tkiva. Ako se problem liječenja akutne hipovolemije i povezanog zatajenja krvotoka trenutno prilično uspješno rješava stvaranjem značajnog arsenala hemodinamičkih i anti-šok infuzijskih medija, problem adekvatne nadoknade deficita u količini cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca još je daleko od konačnog rješenja. Njegovo rješenje ovisi o stvaranju novih lijekova - nositelja krvnih plinova bez sudjelovanja krvnih zrnaca, tj. pravi nadomjesci krvi.

U mnogim zemljama: Japan, SAD, Francuska, Engleska i Rusija vrše se pretrage i pripreme na bazi potpuno fluoriranih ugljikovodičnih spojeva - perfluorougljika. To su hemijski neaktivne tvari, čije su atome vodika zamijenjeni atomi fluora. Mogućnost upotrebe perfluorougljika proučava se od 1966. U eksperimentu je utvrđeno da je miš, potpuno uronjen u emulziju perfluorougljika, u njemu živio više sati. Zamjena krvi u miševa emulzijom perfluorokarbona pokazala je i njegove pozitivne kvalitete. Godine 1979, perfluoro ugljikovodici su prvi put korišteni za infuziju kod ljudi.

1973. godine Japan je stvorio preparat Fluosol-DA-20 koji predstavlja emulziju potpuno fluoriranih spojeva, uključujući perfluorodekalin, perfluorotripropilamin, glicerin, hidroksietil škrob, natrijum, kalijum, magnezijum hloride i natrijum bikarbonat.

1985. u našoj zemlji stvoreni su „perfluoran“ i „perfukol“ preparati bliski fluosolu.

Perfluoro ugljikovodici imaju izražena svojstva transporta kisika. Oni mogu isporučiti kisik u područja gdje je opskrba krvlju otežana. Velika propusnost perfluoro ugljikovodika je zbog činjenice da je veličina čestica emulzije manja od veličine crvenih krvnih zrnaca. Zbog toga su pronašli primjenu u liječenju infarkta miokarda i drugih stanja uzrokovanih povećanom trombozom.

Svi preparati koji pripadaju grupi perfluoro ugljikovodika prve generacije imaju zajedničke nedostatke: nizak kapacitet kisika, nisku stabilnost, dugo zadržavanje u tijelu i kratko vrijeme cirkulacije u vaskularnom dnu. Klinička ispitivanja pokazala su reaktogenost. Trenutno se vrše istraživanja za razvoj sljedeće generacije perforiranih organskih spojeva surfaktanata. Teško je precijeniti potrebu za stvaranjem istinskih zamjena krvi koje pružaju funkciju prevoza kisika prilikom spašavanja žrtava masovnih katastrofa.

Svojstva glavnih predstavnika grupa infuzioni rastvori, njihove doze, indikacije za upotrebu i moguće komplikacije prikazane su u sažetoj tablici. 25.2.

NOVI PODACI ZA PLASMU

Chaes-steril (HAES-steri1, "Frezhenius Kabi") je otopina hidroksietil polisaharida sa prosječnim molom. masa 200 000 i 50% supstitucija veza u molekuli; umjetni koloidokompleks koji se sastoji od razgranatih lanaca amilopektina.

Farmakološka svojstva: ima volumen koji zamjenjuje volumen i pozitivno djeluje na sistemsku hemodinamiku, kapilarni protok krvi i reološka svojstva krvi, povećava osmotski tlak plazme, pomaže u uklanjanju metaboličkih poremećaja. U krvi se podvrgava molekularnoj veličini do 70 000, stimulira diurezu i lako se izlučuje bubrezima.

Upotreba HAEC-sterila indicirana je u svim slučajevima akutnog gubitka krvi, kod hemoragičnog, traumatičnog i šoka opeklina, akutne hipovolemije i hirurških intervencija za nadoknadu i održavanje volumena krvi.

6% i 10% HAEC-sterilnih otopina dostupno je u bočicama od 250 ml i 500 ml.

Otopina HAEC-steril 6% ima prosječan mol. težina 240 000. Prosječno trajanje djelovanja je 3-4 sata sa 100% blagim efektom visoravni.

Rastvor sterilne HAEC 10% ima prosječan mol. težina 200.000. Prosječno trajanje djelovanja mu je više od 3-4 sata s početnim efektom visoravni od 145%.

Rastvori HAEC-sterila brzo obnavljaju smanjeni BCC, normalizuju kapilarni protok krvi, daju dovoljno dug intravaskularni efekat, smanjuju hematocrit i viskoznost krvi i uklanjaju hiperkoagulacijska svojstva plazme. Rizik od alergijskih reakcija izuzetno je nizak. Tabela 25.2.

  Infuzijske otopine

Najpotpuniji principi infuzione terapije formulisao je Dennis (1962). Oni uključuju:

Adekvatno obezbeđivanje fizioloških potreba organizma u jonima i vodi;

Ispravljanje nedostatka jona i vode;

Nadoknada trenutnih patoloških gubitaka jona i vode.

Svaki liječnik koji mentalno (ili bolje pismeno) započne liječenje pacijenta s poremećajem metabolizma vode i soli, određuje algoritam koji može biti predstavljen u sljedećem slijedu:

1. utvrditi količinu kršenja vodeno-soli i kiselo-bazne ravnoteže, utvrditi stepen nedostatka ili viška jona i vode, brzinu nastanka kršenja;

2. Koristeći podatke anamneze, preliminarnim laboratorijskim testovima, rezultatima pregleda pacijenta, utvrdite oblik kršenja vodeno-soli i kiselo-bazne ravnoteže;

3. Odredite vrijeme za koje se planira otklanjanje prekršaja. U nekompliciranim slučajevima obično se korekcija izvodi tokom jednog dana, međutim, kod težih bolesnika taj se period može smanjiti na 3-4 sata. Istovremeno, kod novorođenčadi se ova faza može povećati i do 3-8 dana;

4. Izračunajte stopu uzimanja lijekova, strogo prateći stanje hemodinamike (CVP, rad srca, krvni pritisak itd.) I bubrežnu funkciju. Za odrasle osobe maksimalna brzina primjene je 500 ml / sat, međutim, s uvjetima šoka može se značajno povećati;

5. Ovisno o obliku kršenja metabolizma vode-soli i kiselina u bazi, potrebno je odrediti sastav i redoslijed uvođenja korektivnih otopina;

6. Da bi se potvrdila efikasnost terapije pomoću kliničkih i laboratorijskih testova;

7. Nakon ranije utvrđenog „kontrolnog“ vremena (što je pacijent teži, to je prikladnije „kontrolno“ vrijeme oduzimanja manje: 3, 6, 12 sati), ponovno procijenite težinu pacijenta, oblike kršenja, metode korekcije, sastav i brzinu primjene. ponovo izgraditi program za daljnje liječenje pacijenta.

Predstavljeni redoslijed akcija omogućava postupno ukidanje i pod stalnom kontrolom uklanjanje pacijenta iz ozbiljnog stanja.

Istovremeno, za postupno povlačenje potrebno je da svaki ljekar odredi raspon zadataka koji će se rješavati uz pomoć infuzione terapije. U osnovi se svode na sljedeće:

Uklanjanje nedostatka bcc-a, održavanje odgovarajuće cirkulacije krvi, posebno uz kontinuirani patološki gubitak vode, crvenih krvnih zrnaca, iona;

Naknada za takozvane trenutne patološke gubitke, koji mogu biti posljedica učestalog povraćanja, prisustva drenaže u crijevima, gubitka tekućine s površine tijela i pluća pri povišenoj temperaturi i tahipneje (znojenja);

Osiguravanje pacijentovog tijela tokom dana potrebnim normama vode i iona;

Određivanje sastava, brzine i trajanja uvođenja korektivnih rastvora;

Uz dugu, nekoliko dana, pokušati paralelno pružiti korekciju kršenja metabolizma vode i soli i CBS parenteralna ishrana  pacijenta.

Zadaci nisu ništa drugo do program terapije infuzijom za pacijenta.

Da bi rešili ove probleme, najčešće koriste uvođenje tečnosti u centralne vene, u koju se prethodno ubacuje kateter.

Kateterizacija središnjih (subklavijalnih, jugularnih, fememoralnih) vena nesumnjivo daje niz prednosti: pouzdanost, sposobnost širokog mijenjanja brzine davanja, ubrizgavanje otopina s komponentama koje iritiraju intimu posude; mogućnost uzorkovanja krvi za analizu; održavanje aktivnosti pacijenta za vrijeme infuzije i produženog pristupa veni. Međutim, treba napomenuti da dugotrajni boravak katetera u vaskularnom krevetu nameće dodatne obveze osoblju u pogledu prevencije gnojno-septičkih komplikacija povezanih s kateterizacijom središnjih vena. Stoga punkcija perifernih vena nije izgubila na važnosti.

Venezekcija nije izgubila na važnosti, čija je glavna prednost vizualna kontrola umetanja katetera i pouzdanost. Međutim, u tim se slučajevima brzo razvijaju upalni procesi u intimi žila i mogu se proći najviše 3-4 dana. Obično se u te svrhe pribjegava veneseciji početnog dijela v. safena magna u predelu medijalnog gležnja.

Nedostaci svojstveni venesekciji znatno se smanjuju tijekom kateterizacije perifernih vena. Trenutno mnoge zapadne firme proizvode setove igala, vodiča i katetera za probijanje i kateterizaciju perifernih vena. Najčešće se na ovaj način kateterizira kubitalna vena. Uz pravilnu njegu, kateter može funkcionirati 4 do 6 dana, nakon čega nastaje flebitis. Još jedna prednost ove metode je ta što kateterizirana posuda nije zavezana.

Na sličan način mogu se kateterizirati žile nakon što se kirurški izoliraju iz okolnih tkiva. Prednost ove metode je u tome što se kateterizacija vrši pod vizuelnim nadzorom.

Međutim, kao što smo već naveli, počevši od 60-ih, prednost se daje kateterizaciji središnjih vena prema Seldingerovoj. Za to se najčešće koriste: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Međutim, treba imati na umu da tehnika izvođenja punkcije žila nosi niz ozbiljnih komplikacija: probijanje arterija, oštećenje pluća (sa punkcijom subklavijalne vene), jednjaka, traheja, pa čak i srca.

U vezi s ozbiljnim komplikacijama koje nastaju i tijekom venepunkcije, njene kateterizacije, te kada je kateter u njemu duže vrijeme, potrebno je strogo pridržavati tehnike probijanja i pravila njege katetera.

Indikacije za punkciju centralnih vena su:

1) potreba za masivnom infuzijskom terapijom (šok) i mogućnost hirurške intervencije kod ovog pacijenta;

2) potreba za dugotrajnom infuzijskom terapijom i parenteralnom prehranom;

3) potreba za čestim uzorkovanjem krvi radi kontrole tekuće terapije;

4) potreba za unošenjem lijekova koji uzrokuju iritaciju vaskularne intime;

5) nemogućnost punkcije perifernih vena.

Manipulaciju treba obaviti u operacijskoj sali, mjesto uboda treba dobro anestezirati, ruke liječnika i mjesto uboda tretirati se kao operacija.

U slučaju kvara ne smije se raditi više proboja kože - ovo je dodatna ulazna vrata za infekciju. Možete promijeniti smjer igle iz jedne injekcije. Ako niste uspjeli probiti venu 10-15 minuta, onda nemojte pretpostaviti da vas to diskreditira kao liječnika. Najrazumnije u ovoj situaciji je smiriti se i ponuditi punkciju drugom ljekaru (čak i početniku). Ne uzimajte bolno neuspjeh, to se događa čak i kod iskusnih ljekara, bolje je pokušati to analizirati. Ovo će obogatiti vaše iskustvo.

Potrebno je poznavati linearne dimenzije korištenih instrumenata: igle, katetera, vodiča da bi se odredio optimalni položaj katetera u veni.

Smjer igle treba mijenjati samo prilikom uklanjanja pod kožu, jer "potraga za venom" može biti praćena njenim pucanjem.

Ne koristite provodnike (ribolovnu liniju) upletene ispod malih promjera, jer to može doprinijeti nodulaciji i rezanju vodiča.

Nakon kateterizacije posude, potrebno je utvrditi dubinu katetera u njemu. Optimalni položaj je položaj katetera kada nivo tekućine u njemu sa svakim dahom pacijenta ulazi sa vanjskog kraja. U tom se slučaju distalni (vaskularni) kraj katetera nalazi u srednjem ili donjem dijelu gornje šupljine vene.

Kožu na mjestu katetera često treba tretirati antisepticima (1% otopina sjajno zelene boje, "Lifusol").

U skladu s ovim standardima trebalo bi biti pravilo za medicinsko osoblje koje vrši kateterizaciju vena i pružanje njege katetera.

Smatramo prikladnim opisati tehniku \u200b\u200bkateterizacije subklavijalne vene.

Uz subklavijski pristup može se koristiti nekoliko točaka u subklavijskoj regiji: točke Aubaniak, Wilson i Giles. Aubanijakova točka smještena je na 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu grlića; Wilsonova tačka 1 cm ispod klavikule u sredini klavikularne linije; Giles točka - 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od sternuma. U odraslih se tačka Aubaniak najčešće koristi za punkciju. Igla ide do gornje ivice sternoklavikularnog zgloba tako da ubrizgavanje između igle i klavikule iznosi 45 °, a u ravninu grudnog koša - 25 °. Konstantno povlačenjem klipa špriceva napunjene novokainom ili fiziološkom otopinom, polako gurajte iglu u odabranom smjeru (bez promjene!). Pojava krvi u štrcaljki ukazuje na prodor vrha igle u lumen posude. Ako se krv ne pojavi u štrcaljki, ali je igla ušla u tkivo dovoljno duboko, tada je potrebno polako je početi povlačiti u suprotnom smjeru (prema sebi), nastavljajući stvarati vakuum u štrcaljki. Događa se da igla prolazi kroz oba zida i krv ulazi u lumen igle samo kada se ukloni u suprotnom smjeru. Nakon toga, šprica se odvaja i kroz lumen igle se uvodi provodnik. Ako provodnik ne prođe, onda je poželjno okrenuti iglu oko svoje osi. Prema našem mišljenju, promjena položaja igle u veni, kako je preporučio V. D. Malyshev (1985), je neprihvatljiva, jer nosi opasnost od pucanja vene. Ne smije se dopustiti prisilno promicanje vodiča i njegovo obrnuto izvlačenje. Potonje je povezano s opasnošću od presijecanja vodiča i njegovog ulaska u posudu. Nakon vađenja igle kroz provodnik, polietilenski kateter se umetne u željenu dubinu urednim rotacijskim pokretima. Spajanjem štrcaljke na kateter određuju ispravan položaj: krv treba slobodno teći u štrcaljku. Kateter se puni otopinom heparina - 1000 jedinica po 5 ml izotonične otopine NaCl. Kanila katetera je zatvorena čepom, koji je prekriven sterilnim ubrusom. Neki doktori fiksiraju kateter na koži šavom. Mjesto probijanja mora biti tretirano sjajno zelenom bojom, a bolje je prekriti aerosolom Lifuzol. Kateter se fiksira baktericidnim ljepljivim žbukom na koži.

Sa supraklavikularnim pristupom, mjesto ubrizgavanja nalazi se u kutu formiranom od strane bočne noge sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti. Igla je usmerena na donji rub sternoklavikularnog zgloba, njegov nagib u odnosu na kožu je 15 °. Ostale manipulacije se izvode istim redoslijedom kao i sa subklavijskim pristupom.

Unutarnja jugularna vena se probija samo na desnoj strani, jer probijanje lijeve jugularne vene nosi rizik od oštećenja torakalnog limfnog kanala. Pacijent je položen kao i za punkciju subklavijalne vene. Igla se ubrizgava između nogu sternokleidomastoidnog mišića 1-1,5 cm iznad sternoklavikularnog zgloba. Igla treba činiti ugao sa sagitalnom ravninom od 60 °, a sa površinom kože - 30 - 45 °.

Kateterizacija vanjske jugularne vene vrši se nakon njene hirurške izolacije.

Za provođenje infuzijske terapije koriste se sustavi za jednokratnu uporabu u kojima je veličina mlaznica dizajnirana tako da količina kapi iznosi 0,05 ml. Zbog toga će 1 kapi sadržavati 20 kapi. Da bi se utvrdila brzina unošenja rastvora u kapu / min, potrebno je podijeliti volumen planirane infuzije na jutarnje vrijeme, za vrijeme kojeg se predviđa infuzija: n \u003d V: 3 t.

Gdje je n broj kapi u minuti;

V je količina infuzije u ml;

3t je trostruko vrijeme za koje se primjenjuje otopina.

Ako se pretpostavlja da će se infuzija izvoditi tokom dana, tada možete koristiti sljedeću formulu: n \u003d V F,

Gdje je n broj kapi u minuti;

V je zapremina tečnosti izlivene tokom dana u litrama;

F je faktor 14.

Rad u odjelu treba biti postavljen na način da sistem za transfuziju tečnosti funkcioniše ne više od jednog dana.

Fiziološke potrebe za vodom i baznim jonima.

Potreba za vodom zdravog ili bolesnog tijela određuje se ukupnom vrijednošću njenog izlučivanja iz tijela urinom, kroz kožu, s površine pluća, s izmetom. Za odrasle osobe potreba za vodom iznosi 40 ml / kg dnevno (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), dnevna potreba za natrijom je 1,5 mmol / kg, za kalcijumom - približno 9 mmol (10 ml 10% -tne otopine glukonata ili kalcijum-hlorida), a dnevna potreba za magnezijumom je 0,33 mmol / kg. Količina 25% magnezijum sulfata može se odrediti formulom:

Ukupna dnevna potreba (MgS0) u mmol: 2 \u003d ml / dan.

Poželjno je uvesti kalijev klorid u otopinu glukoze s inzulinom, ali njegova koncentracija ne smije biti veća od 0,75%, a brzina primjene je 0,5 mmolDkg na sat). Ukupno opterećenje kalijuma ne sme prelaziti 2-3 mmolDkg kg).

Fiziološka potreba za tekućinom nadoknađuje se fiziološkim otopinama i 5-10% otopinom glukoze u omjeru 1: 2 ili 1: 1.

Sljedeći korak u provedbi infuzionog programa je kompenziranje deficita tekućine i jona i trenutnih patoloških gubitaka u pacijentovom tijelu. Treba napomenuti da se ovaj problem treba riješiti u prvom redu, jer je upravo tu uspjeh liječenja položen u mnogočemu.

Razlikovati fiziološke i patološke gubitke. Dakle, izgledi kod odraslih su 0,5 ml / kg na sat. Gubici sa diurezom su normalni 1 ml / kg na sat.

Poznavanje fizioloških gubitaka posebno je važno i potrebno kod provođenja infuzijske terapije u bolesnika s bubrežnim zatajenjem, jer podaci navedeni za dnevne potrebe za tekućinom već uključuju fiziološke gubitke. Jednako je važno razmatranje patoloških gubitaka koji mogu dostići značajne vrijednosti. Dakle, uz hipertermiju (više od 37 °) i porast tjelesne temperature za 1 °, gubitak vode povećava se u prosjeku 500 ml dnevno. Voda koja se oslobađa znojem sadrži 20-25 momola / l Na i 15-35 mosmola / l SG. Gubici se mogu povećati s vrućicom, tirotoksičnim krizama, liječenjem nekih lijekovi  (pilokarpin), visoka temperatura okoline.

Gubitak vode s izmetom u odrasle osobe normalan je oko 200 ml dnevno. Varenje je popraćeno ispuštanjem oko 8-10 litara vode sa jonima rastvorenim u lumenu želuca i crijeva. U zdravom crijevu se gotovo sav taj volumen absorbira.

Kod patoloških stanja (proliv, povraćanje, fistule, opstrukcija creva) tijelo gubi značajnu količinu vode i jona. U slučaju kršenja procesa apsorpcije iz crijeva, formiraju se transćelijski bazeni koji odvajaju veliku količinu vode i elektrolita. Za približnu korekciju preporučuje se da s razvojem crevne pareza II stepena povećate volumen tečnosti za 20 ml / (kg dnevno), III stepena - za 40 ml / (kg dana). Korektivne otopine treba da sadrže natrijum, kalijum, hlor itd.

Često povraćanje uzrokuje nestašicu vode u prosjeku 20 mlDkg dnevno), a korekciju je najbolje izvesti otopinama koje sadrže kloride i kalij.

Kod umjerene proljeva preporučuje se zamjena tekućine brzinom od 30-40 ml / (kg dnevno), s jakom proljevom - 60-70 ml / (kg dnevno), a s profuznom - do 120-40 ml / (kg dnevno) s otopinama koje sadrže ione natrijum, kalijum, hlor, magnezijum.

U slučaju hiperventilacije preporučljivo je davati 15 ml / (kg dnevno) otopine glukoze na svakih 20 respiratornih pokreta iznad normalnih. Prilikom provođenja mehaničke ventilacije bez odgovarajuće hidratacije gubi se do 50 ml / sat, tj. Ventilacija uređajem tipa RO-6 tokom dana zahtijeva dodatno ubrizgavanje 1,5 do 2 litre tekućine.

Najidealniji i najkompetentniji način ispravljanja patoloških gubitaka je odrediti sastav izgubljenih medija i njihovu količinu. U ovom je slučaju moguće čak i korištenjem službenih rješenja točno otkloniti postojeća kršenja.

Tabela 21.

Koristi se u infuzijskoj terapiji (prema Yu. N. Shanin i sur., 1976).

Prilikom izračunavanja i odabira različitih medija za infuziju, postoje određene poteškoće u prevođenju količine tvari sadržane u otopini u mmol i obrnuto. Stoga u nastavku prikazujemo takve omjere za najčešće korištene tvari.

Dakle, u 1 ml sadrži:

7,4% rastvora KG-1 mmol K * i 1 mmol O "od 3,7% rastvora KCl-0,5 mmol K i 0,5 mmola C1-5,8% rastvora NaCl-1 mmol Na i 1 mmola Ci-8, 4% rastvora NaHCO - 1 mmol Na i 1 mmol HCOf

4,2% rastvora NaHCO - 0,5 mmol Na i 0,5 mmol HCO ~ \u200b\u200b10% CaCL rastvora - 0,9 mmol Ca + i 1,8 mmol C1-110% NaCl rastvor - 1,7 mmol Na i 1,7 mmol Ct 25% -tna otopina MgS0 - 2,1 mmol Mg i 2,1 mmol SO / "1 mol jednaka je:

Na +	23 g	NaCl	58,5 g
C + -	35,5 g	KC1	74,5 g
Za	39 g	NaHCC	- 84 g
Sa ++++	40 g	Cacl	111 g
Mg ++	24 g
Hcof	61g

  Za uspješnu terapiju važno je odrediti omjer glukoze u fiziološkim otopinama. Taj će omjer ovisiti o učestalosti gubitka vode ili elektrolita. Uz izotoničnu dehidraciju, preporučljivo je održavati omjer otopine soli i soli 1: 1, s nedostatkom vode 4: 1, a nedostatkom soli 1: 2.

Količina koloida ovisi, najprije, od težine hemodinamičkih poremećaja i stanja volemije; drugo, od potrebe za uvođenjem nadomjestaka krvi iz zdravstvenih razloga (na primjer, u prisustvu krvarenja - unošenje plazme, krvi).

Izbor takozvanog „polaznog rješenja“ ovisit će i o stupnju dehidracije i njegovom obliku. Objasnimo nam ovu ideju. Treći stupanj dehidracije javlja se sa snažnim hemodinamičkim poremećajima i treba ga smatrati hipovolemičkim šokom. U vezi s tim, uprkos obliku dehidracije, liječenje treba započeti lijekovima koji stvaraju volemijski efekt (albumin, reopoliglyukin, hemodesis), nakon čega je potrebno nastaviti s unošenjem tekućina, ovisno o obliku dehidracije. Dakle, preporučljivo je započeti s liječenjem izvanstanične dehidracije (exicosis sa nedostatkom soli) uvođenjem izotonične otopine natrijum-hlorida. Uvođenje 5% glukoze je kontraindicirano, jer njegovo brzo kretanje u unutarćelijski sektor može prouzrokovati moždani edem. Suprotno tome, kod dehidratacije ćelije preporučuje se 5% -tna otopina glukoze kao početna otopina. Izazivajući neku hipotoničnost vanćelijskog sektora, osigurava zasićenje unutarćelijskog prostora vodom. Sa sindromom ukupne (opće) dehidracije preporučuje se započinjanje terapije izotoničnom otopinom glukoze, nakon čega slijedi prelazak na primjenu izotoničnih fizioloških otopina.

Prilikom provođenja infuzijske terapije za vrijeme carskog reza ili tijekom porođaja, mora se imati na umu da je unošenje otopina glukoze prije poroda indicirano samo za žene s početno niskom razinom šećera. To diktira činjenica da unos glukoze u plod kroz uteroplacentalni krvotok uzrokuje hiperinzulinemiju, koja nakon uklanjanja ploda i zaustavljanja glukoze od majke može izazvati hipoglikemiju i pogoršati stanje novorođenčeta. Nakon uklanjanja djeteta obično se primjenjuju glukoza i fiziološka otopina u omjeru 1: 1.

Ukupna zapremina tekućine potrebna za ispravljanje nedostatka i dnevna potreba ovisi o stupnju dehidracije. Važan kriterij za njegovo utvrđivanje su klinički i laboratorijski podaci.

Sljedeći zadatak koji treba riješiti je odrediti vrijeme tijekom kojeg se planira izvesti korekcija dehidracije. Preporučljivo je pridržavati se načela da ukupni volumen ubrizgavane tekućine (enteralno i intravenski) treba biti unutar 5-9% tjelesne težine, a dobitak tjelesne težine ne smije prelaziti ove brojke, jer ukazuju na granicu kompenzacijskih mogućnosti kardiovaskularnog i mokraćnog sustava. Prema V. M. Sidelnikovu (1983), deficit vode i soli trebao bi biti nadoknađen za 24-36 sati, a 60% vodnog deficita trebalo bi biti uvedeno u prvih 12 sati. Kod pacijenata sa zatajenjem srca ovaj se period može povećati na 3 do 5 dana. Finberg (1980) preporučuje da se polovina dnevne potrebe uvede za 6-8 sati, a ostatak, plus iznos patološkog gubitka, treba iznositi satima koji su preostali do kraja dana.

Kriteriji za adekvatnu infuzijsku terapiju su:

I. Hododinamički pokazatelji:

Stanje perifernog protoka krvi (mikrocirkulacija), punjenje safasnih vena; ortostatski test (kad pacijent ustane, procjenjuje se dinamika pulsa - njegov porast, izražen u%, odgovara postotku nedostatka vola) krvni pritisak, puls, CVP.

Prilikom provođenja infuzijske terapije, posebno masovne, potrebno je usredotočiti se na pokazatelje CVP-a. Treba podsjetiti da su normalne stope za odrasle osobe 50-120 mm vode. Čl.

CVP odražava, prije svega, volumen sistema niskog pritiska, punjenje desnih dijelova srca krvlju. Do neke mjere CVP neizravno karakterizira BCC, ako pacijent nema zatajenje srca. Nije utvrđena direktna veza između BCC-a i CVP-a.

Povećanje CVP-a može se primijetiti povećanjem (ili blokadom) tlaka u plućnoj arteriji, mehaničkom ventilacijom, posebno s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja i podizanjem donjih ekstremiteta. Smanjenje indeksa CVP može ukazivati \u200b\u200bna kršenje protoka krvi u desno srce, na primjer, tijekom glorifikacije inferiorne vene kave trudničkom maternicom, prekomjernog istezanja inferiorne šupljine vene nakon postavljanja jastuka ispod pacijentovog leđa ili upotrebe ekstraduralnog ili ganglionskog bloka.

Ako nema vidljivih razloga za porast CVP-a, to je najvjerojatnije posljedica dva faktora: slabosti srca ili povećanja BCC-a. Treba napomenuti da sa srčanom insuficijencijom koja se javlja na pozadini hipovolemije parametri CVP-a mogu biti normalni. Venska hipertenzija je indicirana kada CVP prelazi 150 mm vode. Čl.

Venuna hipotenzija (CVP ispod vode od 30 mm. Art. Kod odraslih) obično je povezana s hipovolemijom koja je rezultat dehidracije, gubitka krvi ili plazme. S izraženim nedostatkom bcc-a, u kombinaciji sa povećanjem volumena vaskularnog dna (anafilaktički šok, ganglijski blok), može se primijetiti nagli pad CVP-a na minus 50 mm vode. Čl.

S razvojem srčane insuficijencije teško je tumačiti podatke mjerenja CVP-a, ali u literaturi postoje izvještaji o mogućnosti korištenja ovog pokazatelja čak i kao diferencijalni test.

Da biste procijenili stepen zatajenja srca i BCC, možete koristiti "ekspresni indeks" koji su predložili G. G. Radzivil i N. I. Evdokimov (1976). Koristeći različite hemodinamičke parametre, autori su uspostavili odnos između opće dostupnih kliničkih pokazatelja (CVP, rad srca, krvni pritisak) koji omogućuju određivanje odnosa između volumena cirkulirajuće krvi i stupnja srčane insuficijencije. Ovaj indeks određuje se formulom:

EI \u003d (HR * CVP) / ADsist,

Gde je brzina otkucaja srca - brzina otkucaja u minuti,

CVP - centralni venski pritisak u mm vode. Čl., ADsist. - sistolni krvni pritisak u mm RT. Čl.

EI obično kod zdravih ljudi iznosi 60 - 75;

Sa hipovolemijom sa zatajenjem srca, EI \u003d 90 - 140;

Sa "izoliranom" hipovolemijom EI \u003d 20 - 25;

Sa srčanom slabošću usred normovolemije, EI se kreće od 150 do 190;

Kod zatajenja srca u kombinaciji sa hipervolemijom EI dostiže vrijednosti od 200-300.

Korištenje predloženog indeksa pomoći će ljekaru u odabiru taktike infuzijske terapije.

Sasvim je prirodno da se indikator CVP-a treba tumačiti s drugim laboratorijskim i funkcionalnim pokazateljima, sa klinikom bolesti.

V. A. Chibunovsky (1992) preporučuje da se izvrše kontrolne mjere nakon svakih 1000 ml tekućine i da se infuzijska terapija prekine ako CVP poraste iznad 120-150 mm vode. Čl. Brzim unošenjem tekućine preporučuje se kontrola CVP-a nakon infuzije svakih 250 do 500 ml.

Sa istinskom hipovolemijom, Weicker i Ploez (1986) preporučuju davanje sljedećih količina tekućine:

Sa CVP manjim od 30 mm vode. Čl. 1-2 l / h;

30-100 mm vode. Čl. - 1l / h;

Vodeni stub veći od 100 mm - 0,5 l / h.

II. Istaknuti znakovi: vlaga ili suhoća kože, dovoljna količina pljuvačke, bronhoreja i, naravno, diureza.

Bubrežna funkcija s jedne strane pokazatelj je adekvatnosti infuzione terapije, a s druge strane, bubrežna insuficijencija je limitirajuća točka koja značajno mijenja taktiku liječenja pacijenta. Najčešće je kriterij adekvatnosti terapije pokazatelj normalne satne količine urina (1 ml / kg na sat).

III. Znakovi koncentracije: pokazatelji Hb, Ht, ukupnog proteina, specifične težine urina.

GU. Nedostatak klinike intersticijske hiperhidratacije: povećanje tjelesne težine; promjene u pogonu optičkog živca, smanjeni broj otkucaja srca (znakovi cerebralnog edema); pojava znakova plućnog edema (piskanje u donjim dijelovima i Rg-slika stagnacije u plućima); periferni edem.