Инфузията на калиеви препарати може да се извърши като част. Инфузионна среда

Уважаеми колеги, в тази статия бих искал да отразя основните принципи на провеждане на инфузионна терапия (ИТ) на предхоспиталния етап от гледна точка на анестезиолог-реаниматор.

Ще разгледаме в съкратена форма физиологичната основа на инфузионната терапия, най-разпространената инфузионна среда в практиката на SMP, показания за ИТ и ИТ в някои специални случаи. Извинявам се за възможното изобилие от някои схеми и формули (опитах се да ги намаля колкото е възможно повече), но по мое дълбоко убеждение именно разбирането на основите на ИТ гарантира правилното му прилагане.

И така, инфузионната терапия е парентерална течна терапия, основната цел на която е да възстанови и поддържа обема и качествения състав на течността във всички водни пространства на тялото.

Малко физиология и физика

Да започнем с физиологията на водния метаболизъм. Трябва ясно да се разбере, че цялата вода на човешкото тяло е концентрирана в няколко сектора, обменът между които се управлява от законите на осмозата. По-долу е опростена диаграма.

Общият обем на водата при хората намалява с възрастта (при новородено той е 80% от МТ). Вътреклетъчната течност е основната част на протоплазмата. Извънклетъчната течност включва интраваскуларния сектор (който е най-важен за нас по отношение на ИТ) и интерстициалния сектор. Междуклетъчният сектор също е изолиран (течност вътре в стомашно-чревния тракт, ставни кухини, плеврална кухина и др.), Но умишлено не го включих в схемата, за да опростя последния. Дневната нужда от вода при възрастен е средно 2-3 литра (при липса на увеличена консумация от организма - физическа работа, например). Течността се отделя нормално през бъбреците (3/5 от общата течност, изтеглена), през храносмилателния тракт (1/5) и през кожата (също 1/5). Количеството урина, отделяно от бъбреците, зависи на първо място от обема на извънклетъчната течност, поради което диурезата в реанимация традиционно се счита за маркер за периферна перфузия.

За нас понятие като циркулиращ кръвен обем (bcc)което е:
   при мъжете - 70 ml / kg;
   при жените - 60 ml / kg.

Кръвта тече през съдовете (обикновено извън местата на разклоняване) в ламинарен поток, което означава, че всички нейни закони важат за него. По-специално, много важен за нас закон за Пуазел:

Q - поток

От формулата следва, че основната стойност за потока е вискозитетът на течността, радиусът на напречното сечение на тръбата и нейната дължина. Обърнете внимание, че налягането е само една от променливите във формулата на потока. Това предполага, че използването на само налягане (BP, CVP, DZLK ...) като индикатор, характеризиращ перфузията, е коренно погрешно.
   От основно значение за нас е и зависимостта на потока от диаметъра и дължината на тръбата. Моля, обърнете внимание, че намалявайки диаметъра на тръбата с 2 пъти, дебитът през нея намалява с 16 пъти! Увеличението на дължината на тръбата също се отразява негативно на скоростта на потока през нея.
   Вискозитетът също допринася значително за дебитите. За кръвта основният показател, опростяващ вискозитета му, е хематокритът. В тази връзка трябва да се помни, че оптималната стойност на хематокрита в този аспект е 0,30. Също така вискозитетът на разтворите трябва да се вземе предвид при избора между кристалоиди и колоиди - последните имат по-висок вискозитет и, следователно, мигат по-бавно, като всички останали неща са равни.

Оборудване и съдов достъп

Към днешна дата основните методи за доставяне на инфузионна среда в съдовото легло са венозно и интраозно. Трансфузията на разтвори в артерията, да не говорим за подкожното им приложение, представлява само исторически интерес. Разнообразие от производители произвеждат различни системи за инфузия, периферни и централни венозни катетри, игли за вътрекостни инфузии. Разгледайте основните практически аспекти на техния избор.

IV инфузионни системи , Има само едно правило - колкото по-дълга е системата, толкова по-малък е потокът през нея. Възможно е да се вдигне резервоарът с разтвора над нивото на тялото, като по този начин се увеличава налягането и, съответно, дебитът, но възможността за тази маневра в машината NSR е ограничена, това трябва да се разбере.

Резервоари за инфузионни среди. Тук се връщаме към една болезнена тема за домашно здравеопазване - продължаваме да използваме решения навсякъде в стъклени контейнери, което не само увеличава теглото на контейнера и увеличава риска от повреда, но и увеличава вероятността от различни реакции, свързани с попадането на пациента в кръвообращението , липид А, с който разтворите често се замърсяват по време на приготвянето им. Разтворите в найлонови торбички са леки, мобилни и много удобни за използване в практиката на SMP. С масивна ИТ е възможно да се прехвърлят от такива торбички, като се поставят под тялото на пациента (разбира се, докато напълно се напълни капкомер на системата, за да се избегне въздушна емболия).

катетри , Периферни катетри се предлагат в различни диаметри. Планираната скорост и обем на инфузията трябва да бъдат ясно разбрани и диаметърът на катетъра трябва да бъде избран в съответствие с това. Не забравяйте, че скоростта на инфузия се определя от диаметъра на най-тясната част на системата за iv прилагане на разтвори; като правило тази част е катетър. Диаметърът на вената и нейната анатомична принадлежност (периферна или централна) не играят никаква роля за скоростта на инфузия, ако проходимостта на вената е нормална. Освен това, през централния венозен катетър, поради по-дългата му дължина от периферната, скоростта на инфузия (със същия диаметър на катетрите) ще бъде по-ниска. Всичко по-горе показва, че катетеризацията на централната вена за "увеличаване на скоростта на инфузия", ако е възможно, за инсталиране на периферен катетър с голям диаметър, изглежда като напълно неоправдано инвазивна манипулация, която може да доведе до множество животозастрашаващи усложнения при условия на DHE.

Цветното кодиране на периферния катетър отразява неговия диаметър:

Дебитът през катетри с различни диаметри, ml / min:

Централните венозни катетри обикновено имат подобна структура; диаметърът им е значително по-малък. Те могат да бъдат произведени както самостоятелно, така и като част от различни набори за катетеризация на централни вени. Последният вариант е най-удобният.

Интраозални игли за инфузия , Вътрешнокостният достъп напоследък става все по-популярен, превръщайки се в метод за избор за пациенти с DHE, когато периферните вени са недостъпни. Тази тема беше обсъдена и на нашия уебсайт. Въпреки факта, че вътрекостният достъп може да се направи с обикновена игла с мандрин (дебела спинална игла, например), все още е по-удобно да се използват специални устройства за тази цел.

Скоростта на вътреочна инфузия също зависи от диаметъра на използваната игла.

Изборът на съдов достъп при условия на DHE трябва да се подхожда много внимателно. При наличие на нормална периферна венозна мрежа трябва да се ограничи до инсталирането на периферни катетри (един или повече). Липсата на развита подкожна венозна мрежа, когато достъпът до периферните вени е или напълно отсъства, или недостатъчен за инсталиране на достатъчен брой катетри с необходимия диаметър, с абсолютни показания за ИТ, изисква вътрекостна или централна венозен достъп, Поради значителния брой усложнения, по всякакъв начин трябва да се избягва катетеризацията на централните вени в предхоспиталната фаза. Не забравяйте за външната югуларна вена!

Инфузионна среда

Лекарствата, използвани за ИТ, се наричат \u200b\u200bинфузионни среди. Няма да се отклоним от традиционното разделяне на всички инфузионни среди на кристалоиди и колоиди, ще разгледаме инфузионните среди според този принцип, но ще отделим и група кръвни заместители със специфичен ефект. Разбирайки, че автогенните колоиди не се използват в практиката на SMP, ще разгледаме само синтетични лекарства. Когато обсъждаме определени лекарства, ние ще обсъдим такова нещо като волемичен ефект - способността на лекарството да привлича вода в съдовото легло от интерстициума поради по-високата му осмоларност, като по този начин увеличава интраваскуларния обем.

Красталоидни. Тази група инфузионни среди включва разтвори на електролити и захари. Най-безопасните лекарства, по отношение на развитието на възможни реакции по време на трансфузия и дългосрочни последици. Тяхната осмоларност и състав са близки до тези индекси на плазма и извънклетъчна течност, поради което кристалоидните разтвори нямат волемичен ефект. Известно време след въвеждането в съдовия слой кристалоидите се разпределят равномерно между чревния и интраваскуларния сектор, докато около една четвърт от инжектирания обем остава във вътресъдовия сектор (вж. Диаграмата по-горе). Това трябва да се вземе предвид при изчисляване на обема и скоростта на инфузия. Това правило не се прилага за глюкозни разтвори, но ще разгледаме този въпрос по-късно.

Помислете за някои отделни лекарства.

физиологичен (0.85-0.9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор)   беше първото решение, използвано за лечение на загуба на кръв и дехидратация.
1 литър разтвор съдържа: Na + - 154 mmol, С1 - 154 mmol. Общата осмоларност е 308 mosm / l, което е малко по-високо от плазмената осмоларност. pH 5,5-7,0. Използва се главно при хиповолемични състояния на най-разнообразния генезис, като донор на натрий и хлор в случай на загуба на извънклетъчна течност. Това е началното решение за повечето условия, изискващи ИТ. Разтворът се комбинира добре с всички заместители на кръвта. Невъзможно е да се използва изотоничен разтвор като универсален разтвор в болница, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; разтворът има киселинна реакция и засилва хипокалиемията, но това правило може да бъде пренебрегвано на предхоспиталния етап. Противопоказан при съмнения за хипернатриемия и хиперхлоремия.

Решение на Рингър - изотоничен електролитен разтвор, 1 l от който съдържа: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Осмоларитет 300 мом / л. Този разтвор се използва като заместител на кръвта от края на миналия век. Разтворът на Рингер и неговите модификации се използват широко в момента. Това е физиологичен заместващ разтвор с меки киселинни свойства.
   Използва се при хиповолемия на различен генезис, за да се замени загубата на извънклетъчна течност, включително кръв. Противопоказан в случай на масивни изгаряния (калий!), Подозрение за хиперхлоремия и хипернатриемия.

Полионни разтвори (йоностерил, плазмалит и др..) имат електролитен състав, близък до състава на кръвната плазма. Оптимално за заместване на дефицит на извънклетъчна течност (шок, хиповолемия).

Коригиращи разтвори (дизол, хлорозол, ацезол, сода и др.) назначен само след анализ на йонния състав на плазмата и киселинно-алкалното състояние, следователно, не трябва да се използва на етапа на предхоспитализацията.

Глюкозни разтвори преди се използва за попълване на bcc при хиповолемия от различен произход. Въпреки това употребата им за тази цел през последните години е напълно изоставена поради факта, че глюкозата, след кратко време след приложение, преминавайки всички цикли на нейния метаболизъм, се превръща в свободна вода, която преминава в междуклетъчния сектор. Понастоящем единственото показание за предписване на глюкозни разтвори за DHE е доказаната хипогликемия.

Колоиди. Ще разгледаме само синтетични колоиди, по очевидни причини. Колоидните разтвори съдържат вещества с високо молекулно тегло с високо онкотично налягане, което им позволява да привличат течност от интерстициум в съдовия слой (волемичен ефект). Според мен употребата на лекарства от тази група е най-оправдана в случай на хиповолемичен (травматичен, хеморагичен) шок на 2-ри и 3-ти етап, когато е невъзможно да се възстанови необходимия обем само с кристалоидни поради недостатъчното им количество (за разлика от болницата, където пациентът лесно може да бъде трансфузиран в рамките на час 3-4 литра кристалоид, не всички екипи на SMP могат да се похвалят с наличието на такъв запас от разтвори). Напротив, използването на самостоятелно колоиди в първия етап на шок (когато дехидратацията на интерстициалното пространство се наблюдава патофизиологично) е непрактично, тъй като те засилват прехода на течност от интерстициум към съдовия слой. При лечението на този етап интерстициалният обем се компенсира, така че използването на кристалоиди е най-оправдано.

Помислете за група колоидни препарати.

Декстраните. Първите колоиди, техните аналози започват да се използват по време на Първата световна война. Те са вещества, състоящи се от глюкозни полимери със средно молекулно тегло 40 000 (reopoliglyukin) и 70 000 (polyglyukin) D. Волемичният ефект на polyglukin продължава 5-7 часа, reopoliglyukin - 1-2 часа. Дестраните с ниско молекулно тегло (реополиглюкин) имат изразен ефект на дезагрегиране. Всички декстран са много разпространени в страните от ОНД поради ниската си цена и все още се използват широко по инерция. Те имат редица недостатъци, които на първо място включват отрицателен ефект върху хемокоагулационната система (провокират и засилват фибринолизата, инактивират шестия фактор). Също така, не забравяйте за отрицателните ефекти на тези лекарства върху бъбречния паренхим („декстранова изгаряне“). Dextrans в организма се метаболизира изключително бавно, натрупвайки се в ретикуло-хистиоцитната система. Алергичните реакции (включително фаталните) са доста често срещани по време на преливане на декстран и изследователите оценяват риска от фатална алергична реакция към декстран, както и риска от умиране от остър апендицит.
Показания:интраваскуларен обемен дефицит (остра хиповолемия). Реополиглюкин се използва и при нарушения на микроциркулацията с различен произход.
   Максималната дневна доза препарати декстран е 1000 мл.
препарати:полиглюцин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и неговите аналози. Намерени и широко използвани. Съдържат пептиди с различно молекулно тегло. Волемичният ефект е по-нисък от този на декстран и продължава само няколко часа. По-рано се смяташе, че желатиновите препарати не влияят на коагулационната система, но се оказа, че това далеч не е така. Желатинът увеличава времето на кървене, влошава образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите. Интересна ситуация е възникнала и във връзка със заплахата от разпространение на причинителя на трансмисивна спонгиоформна енцефалопатия (бяс от крави) чрез желатинови препарати, която не е унищожена от обичайните режими на стерилизация.
   Комбинираната употреба на декстран и желатинови препарати води до развитие на кръвоизливи, тъй като негативният им ефект върху коагулационната система се засилва взаимно.
Показания:   остра хиповолемия.
   Желатиновите препарати е нежелателно да се използват в късна бременност - когато се използват, се отбелязват ендотелни лезии, повишаване на неговата пропускливост, увеличаване на отделянето на хистамин с всички произтичащи от това последствия.
препарати:желатин, хемогел, MPF.

Хидроксиетил нишесте (HES). Сравнително нова група колоидни заместители на кръвта, получени от амилопектиново нишесте (естествен полизахарид). HES молекулата се състои от полимеризирани глюкозни остатъци. HES препаратите дават изразен волемичен ефект, продължителността на който зависи от молекулното тегло на лекарството и степента на заместване. ХЕС са нетоксични, нямат изразен отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта (въпреки че дозата им трябва да бъде намалена по време на хипокоагулация) и рядко причиняват тежки алергични реакции.
Показания:остра хиповолемия.
HES препаратите включват: Reftan, Stabizol, HAES-Steril, Vololek и др.

Кръвни заместители със специфичен ефект. Тук ще засегна отделни лекарства, които по някакъв начин намериха приложението си на DHE.

Osmodiuretiki. Основното показание за назначаването на DHE е мозъчен оток. Обикновено се използва манитол - хиперосмоларен разтвор на манитолов хексатомен алкохол, стимулиращ диурезата. В организма той не се метаболизира и се екскретира от бъбреците.
противопоказанос декомпенсирана бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, шок.
   Еднократна доза 20% разтвор е 200 до 400 ml. Въвежда се за 30-60 минути.

Колоиди с детоксикационен ефект. Остаряла група лекарства на базата на поливинилпиролидон и поливинилов алкохол. Типични представители: хемодезис, неохемодеза, полидеза. Те дават много странични ефекти, започвайки от тежки пирогенни реакции и завършвайки с поражението на паренхимните органи. В момента употребата им е силно обезсърчена.

Алгоритъмът за практическото прилагане на инфузионната терапия на DHE

1. Определете индикациите за инфузията. Инфузионна терапия   DHE, като всеки друг терапевтичен агент, трябва да се използва само при строги показания. Капането на баби с медронат по тяхно искане не е част от задачите на НСР.
2. Определете местоположението на информационните технологии (на място, по време на транспортиране).
3. Определете обема на инфузионната терапия и нейния качествен състав в съответствие с наличните лекарства и тяхното количество.
4. Определете необходимата скорост на инфузия. Един милилитър кристалоиден разтвор съдържа средно 20 капки.
5. В съответствие с определен обем и скорост решете проблема със съдовия достъп (периферна, централна, една или повече). Никога не се ограничавайте с един катетър (дори голям диаметър) в случай на шок - има риск да загубите вена по време на транспортиране.
6. Изпълнете съдов достъп   (един или повече), обърнете голямо внимание на фиксирането на катетъра.
7. Започнете инфузионна терапия.
8. В процеса на инфузия ясно представят:

• скорост на инфузия;
• обем трансфузиран;
• динамиката на състоянието на пациента,

коригиране в съответствие с всички тези терапевтични мерки.
   9. След доставката на пациента в болницата, предоставете информация на лекаря, който взема пациента за това колко, какво и с каква скорост е бил трансфузиран пациентът. Отразете цялата тази информация в картата за разговори и на обложния лист.

Провеждане на инфузионна терапия в избрани клинични ситуации

Хиповолемичен (хеморагичен, травматичен) шок. Инфузионната терапия е основното лечение на хиповолемичен шок. Всички други мерки (обездвижване, обезболяване, специфична терапия) са от второстепенно значение и се провеждат само на фона на адекватна инфузия. Често срещана грешка е да се предписват болкоуспокояващи при шок без подкрепата на хемодинамична инфузия, което често води до катастрофичен срив на последната.
За ориентация по отношение на обем и скорост на вливане в случай на хиповолемичен шок, най-силно ме впечатлява схемата на Американския колеж на хирурзите, в която изчисляването на обема на ИТ се базира на дефицит на BCC. В съответствие с тази схема се разграничават четири класа хиповолемия:

Загубата на кръв под 10% от BCC (по-малко от 500 ml) не изисква лечение, а протича безсимптомно.

Клиника.1 степен - клиниката може да липсва или има ортостатична тахикардия. В интерстициалния сектор има недостиг на течност.
   2 степен - ортостатична хипотония, тревожност, леко инхибиране.
   3 степен - артериална хипотония в хоризонтално положение, олигурия, зашеметяваща.
   4-ти клас - тежка хипотония, анурия, ступор и кома.

Винаги помнете това освен обемът   загубата на кръв е от голямо значение скорост   последен. Светкавична загуба на кръв от 50% от BCC може да доведе до незабавна смърт на пациента поради развитието на синдрома на "празно сърце". В същото време достатъчно голяма загуба на кръв, разтегната във времето, често се понася от пациентите доста добре.

Дефицитът на bcc се изчислява ориентировъчно според таблицата по-горе.

Попълването на обема се извършва с кристалоидни и колоидни препарати. При компенсиране на дефицита на bcc с кристалоидни препарати, техният обем трябва да бъде 3-4 пъти по-голям от прогнозния дефицит на bcc. Когато използвате колоиди, техният обем трябва да е равен на две трети или целият дефицит на bcc. На практика се използва комбинираното използване на колоидни и кристалоидни препарати в съотношение 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   Примерна схема на компенсация в зависимост от класа на хиповолемия и дефицит на BCC е представена в таблицата.

Забележка към таблицата.   Ясно е, че не е необходимо да се говори за каквато и да е пълна компенсация за загуба на кръв от 3 и 4 степен на DHE при липса на кръвни продукти, обаче, задачата на персонала на НСР е да стабилизира пациента с наличните решения колкото е възможно повече.

Инфузионна терапия с малък обем придоби разпространение през последните години именно сред работещите в службите за медицина при бедствия. И това е разбираемо, тъй като именно обемът и бързината на обезщетението винаги са били проблемни въпроси за работниците в болницата. Същността на инфузионната терапия с малък обем е използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, който чрез рязко увеличаване на плазмената осмоларност изтегля вода в кръвообращението, като по този начин помага да спечелите време. Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в случай на хиповолемичен шок, както в експеримента, така и в клиниката, показа своите несъмнени предимства.
   В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% декстран-60-70 разтвор или хидроксиетил нишесте), които повишават онкотичното налягане на плазмата и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременната употреба на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбиниран ефект, свързан с повишаване на плазмената осмоларност и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се поддържа компенсираният вътресъдов обем за дълго време.
   Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в HS:
   бързо увеличава ADi сърдечния пулс;
   увеличава ефективната тъканна перфузия;
   намалява риска от забавена мултиорганна недостатъчност.
   В същото време човек не трябва да забравя за опасностите от използването на солени разтвори. Потенциалните опасности от тяхната употреба включват развитието на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена кръвозагуба в случай на неудържимо кървене.
   Основната разлика на този метод е „принципът на малък обем“, т.е. общият обем на компенсация на течността за загуба на кръв трябва да бъде многократно по-малък, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.

Малка техника за вливане:
  общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml / kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 ml;
   разтворът се прилага във фракционни болусни дози от 50 ml с кратки почивки (10-20 минути);
   въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70 или с HES препарати;
   въвеждането на разтвори се спира с нормализиране на кръвното налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на отсъствие на шок.

Критерии за ефективност на инфузионната терапия за хиповолемичен шок:

1. Увеличаване и стабилизиране на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg. Чл.
2. Намаляване на сърдечната честота под 100 удара / мин.
3. Възстановяване на съзнанието (признак на адекватна мозъчна перфузия).
4. Подобряване на микроциркулацията (цвят и температура на кожата).

Ако пациент с хиповолемичен шок има миокардна недостатъчност (признаци на която може да е задух, влажни хрипове в долните бели дробове на фона на масивна инфузия), е необходима инотропна опора (допамин). По-специално искам да подчертая, че въвеждането на инотропни и вазактивни лекарства се извършва само след поне частична компенсация на BCC.

Дехидратация от различен произход. Най-често човек трябва да се справи с изотонична дехидратация (загуба на вода и соли в равни количества) с чревни инфекции, несломимо повръщане, диария и треска. По правило те не изискват бърза инфузия с голям обем. За компенсиране на дефицита на течности обикновено се използват кристалоидни разтвори в начална доза от 10 ml / kg телесно тегло на пациента. Колоидните препарати в комбинация с кристалоиди се използват само при ясни признаци на дехидратационен шок (значителна хипотония, тахикардия, нарушено съзнание).

Анафилактичен шок изисква бърза инфузия на кристалоидни препарати в комбинация с употребата на адреналин. Обикновено изсипете струя 2500 - 4000 мл изотоничен разтвор   натриев хлорид. В комбинация с прекратяване на изтичането на капиляри, което причинява адреналин, инфузионната терапия помага да се запълни съдовото легло и да се стабилизира хемодинамиката.

Бърнс. Тежките изгаряния са придружени от тежка хиповолемия, свързана с изтичане на течност от кръвоносни съдове в интерстициума поради генерализирано увеличаване на пропускливостта на капилярите, изпаряване на водата от повърхността на изгаряне и преразпределение на течността в зоната на увреждане. Неадекватната ИТ е една от най-честите причини за смъртност при пациенти с изгаряне. Инфузията трябва да започне на етапа на предхоспитализацията и да продължи в болнична обстановка. На първия ден за инфузия се използват само кристалоидни разтвори, тъй като поради увеличеното изтичане на капиляри, използването на колоиди води до навлизането им в интерстициум с последващо развитие на значителен оток. Трябва да се внимава при въвеждането на полиионни кристалоидни разтвори, съдържащи калий - съдържанието му в плазмата на пациенти с изгаряне се повишава, особено при липса на адекватна диуреза, което бързо може да доведе до хиперкалиемия. За да се изчисли обемът на инфузията за изгаряния, понастоящем формулата на Parkland се счита за общоприета:

V инфузия \u003d 4 x MT x% изгаряне

където MT е телесното тегло на пациента
   Обемът се изчислява през първия ден, а половината от него трябва да се излее през първите шест часа. В съответствие с това те изграждат инфузионна програма на предхоспиталния етап.

Пример за изчисление:   пациент с тегло 70 кг, площ на изгаряне 25% от повърхността на тялото. Изчисление: 4 x 70 x 25 \u003d 7000 ml. Половината от този обем трябва да се прелее за 6 часа - 3500 мл. Следователно в първия час пациентът трябва да излее 600 мл заоблени.

Анестезията и други мерки на пациента с изгаряне се извършват само след началото на инфузионната терапия.

Травматично увреждане на мозъка. При липса на хиповолемия, вливането в TBI е ограничено само от дневната нужда на пациента за течност. Оптималното изходно решение за прилагането му е изотоничен разтвор на натриев хлорид. Инфузията започва бавно, като се фокусира върху хемодинамичните параметри и неврологичния статус на пациента. Принудителното въвеждане на течност може да доведе до увеличаване на мозъчен оток с всички произтичащи от това последствия; в същото време нестабилната хемодинамика при пациент с нараняване на главата е не по-малко опасна в това отношение. Систолното кръвно налягане трябва да се поддържа в рамките на 120-150 mm RT. Чл., Като се избягва претоварването с вода и използването на вазопресорни лекарства, ако е необходимо.

Пациенти със сърдечна патология обикновено много слабо понасят обемното натоварване (ако нямат начална хиповолемия). Изключение в кардиологията, изискваща активна инфузионна терапия, е инфаркт на миокарда на дясната камера. В този случай само с помощта на инфузия може да се поддържа адекватно сърдечно отделяне. Във всички останали случаи въвеждането на течност при пациент със сърдечна патология трябва да бъде възможно най-ограничено. Всички лекарства, изискващи инфузия (нитроглицерин, допамин и др.), Се разреждат в минимално количество разтворител. Инфузионната терапия за такива пациенти се провежда изключително внимателно, като се фокусира върху общото състояние, хемодинамичните параметри и аускултаторната картина в белите дробове.

Кетоацидотична и хиперосмоларна кома при захарен диабет. Инфузионната терапия при това състояние на предхоспитална фаза е ограничена до инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 15-20 ml / min и инфузията продължава по време на транспортиране. Общият обем на инфузията трябва да бъде 500-1000 ml при възрастни и 10 ml / kg при деца. Не можете да въведете сода, калий-съдържащи разтвори и инсулин.

Чести грешки по време на инфузионна терапия

1. Недостатъчен обем и скорост на вливане. Често се среща при лечение на хиповолемичен шок. Това води до неефективност на инфузията, по-нататъшна дестабилизация на хемодинамиката и влошаване на многоорганна дисфункция. Винаги трябва да инсталирате толкова катетри, колкото са необходими за адекватна инфузия!
2. Прекалено активна и обемиста инфузия. Преди да започнете ИТ, винаги трябва да оцените състоянието на сърдечно-съдовата система на пациента за наличие на миокардна недостатъчност. Прекомерната инфузия е особено опасна при малки деца, която винаги е по-добре леко да се скъси, отколкото да се препълни. Обемното претоварване води до увеличаване на левокамерна недостатъчност до развитието на белодробен оток. Никога не забравяте добре познатия афоризъм на реаниматорите, че повече хора са били удавени от инфузионна терапия, отколкото са се удавили в Ламанша.

Клиничен случай.Пациентът М., 47-годишен, беше в интензивно отделение за тежко съпътстващо нараняване. Пациентът претърпял механична вентилация. Дежурният реаниматор, обръщайки внимание на ниския CVP (0 cm воден стълб) и някои хипотония (кръвно налягане 100/60 mmHg), реши да увеличи обема на инфузионната терапия, въпреки факта, че пациентът има достатъчно диуреза , Лекарят влива 2000 ml кристалоидни разтвори за 1 час, но след като получи само малко увеличение на CVP (2 cm вода. Арт.), Той прехвърля още 2000 ml кристалоид на пациента през следващия час. Състоянието на пациента се влоши рязко, разви се картина на остра левокамерна недостатъчност, последвана от белодробен оток. Белодробният оток е арестуван, пациентът е отстранен от механична вентилация ден по-късно, по-нататъшното протичане на заболяването без особености, с възстановяване.

Грешката на лекаря беше ориентацията към един показател - CVP и игнорирането на други признаци на адекватна тъканна перфузия, което доведе до напълно неразумно назначаване на инфузия.

1. Отказът от инотропна подкрепа по време на развитието на признаци на сърдечна недостатъчност при пациент по време на масивна инфузионна терапия също води до развитие на остра левокамерна недостатъчност.
2. Употребата на инотропи до поне частично попълване на BCC води до влошаване на централизацията на кръвообращението, влошаване на кръвния поток на органи и развитие на многоорганна недостатъчност. На първо място са засегнати черният дроб и бъбреците.
3. Назначаването на глюкозни разтвори за инфузия води до развитие на вътреклетъчен оток и недостатъчен хемодинамичен ефект на инфузията, тъй като глюкозните разтвори бързо напускат съдовото легло.
4. Назначаването на колоидни разтвори при синдром на дехидратация (ако няма шок) води до по-нататъшно влошаване на дехидратацията на интерстициалния сектор.
5. Назначаването на някои колоиди при попълването на BCC при хиповолемичен шок също води до дехидратация на интерстициалното пространство.

В заключение искам да подчертая, че инфузионната терапия е мощно оръжие в ръцете на специалист с нейната компетентна и навременна употреба и често определя по-нататъшния изход от заболяването. Следователно, изоставянето му на предспитални етап в тези случаи, когато е необходимо, изглежда напълно неоправдано и престъпно. Никога не се опитвайте да капете „по око“, това е изпълнено както с неадекватна, така и с прекомерна инфузия. Винаги оценявайте и анализирайте състоянието на пациента по време на инфузионната терапия.

Швец А.А. (Брой)

Инфузионните среди са лекарства, използвани за терапия с парентерална течност.

Всички инфузионни среди или разтвори, в зависимост от свойствата и предназначението, се разделят на следните групи:

1) колоидни инфузионни разтвори - хетерогенни и автогенни (разтвори на декстран, желатин, нишесте, кръвни продукти и кръв);

2) кристалоидни инфузионни разтвори - разтвори на електролити и захари;

3) разтвори за детоксикация - специфична група нискомолекулни колоиди със свойства на детоксикация;

4) решения с многофункционален ефект;

5) кръвни заместители с функция за транспортиране на газ - разтвори, способни да изпълняват функцията на транспорт на кислород и въглероден диоксид без участието на червени кръвни клетки;

6) препарати за парентерално хранене.

COLLOID ИНФУЗИЙНИ РЕШЕНИЯ

ХЕТЕРОГЕННИ КОЛОИДНИ РЕШЕНИЯ

Декстран. Dextran се произвежда от микроби върху захар-съдържаща среда и е водоразтворим глюкозен полимер с високо молекулно тегло. През 1943 г. чрез хидролиза на естествен декстран се получава фракцията макродекс, чиито водни разтвори по свойства са сходни с кръвната плазма. Декстран бързо се разпространи по целия свят и вече през 1953 г. в СССР се получава разтвор на декстран, наречен полиглюцин.

Polyglukin. Полиглукин - 6% разтвор на декстран със средна мол. с тегло 50 000-70 000. Съдържа декстран с средно молекулно тегло (6 g), натриев хлорид (9 g), етилов алкохол (0,3%), вода за инжектиране (до 1000 ml). Относителен вискозитет 2,8-4; КОД - 58 mmHg, pH 4,5-6,5; осмоларност - 308 мом / л. Чуждите аналози - макродекс, интрадекс, инфукол и др. Имат средна мол. тегло от 60 000 до 85 000.

Високото молекулно тегло и високата COD на полиглюцин осигуряват задържането му в кръвоносните съдове и увеличаване на CPP. Полиглюциновите молекули се задържат дълго време в съдовия слой и имат изразен хемодинамичен ефект. При шок средномолекулните декстрани имат положителен ефект върху кръвообращението в продължение на 5-7 ч. При дефицит на обем на кръвта до 1 литър може да се използва полиглюцин или макродекс като единствено средство за лечение на хиповолемия. Фракцията на полиглюцин с ниско молекулно тегло има положителен ефект върху реологичните свойства на кръвта и подобрява микроциркулацията.

Веднага след вливането, полиглюцинът започва да напуска съдовото легло. Основната му маса се отделя непроменена с урината през първия ден.

Полиглюкин е показан при всички случаи на остра хиповолемия. Еднократна доза от 400 до 1000 ml или повече. Дозата и скоростта на приложение зависят от конкретната ситуация. Максималната доза декстран 60-85 е 1,5-2 g / kg на ден. Превишаването на тази доза може да бъде придружено от кървене. Въпреки факта, че полиглюциновите разтвори са нетоксични и непирогенни, тяхното приложение може да бъде придружено от алергични и анафилактични реакции. За да се предотвратят, трябва да се направи същия биологичен тест, както при въвеждането на пълна кръв. За същата цел може да се използва моновалентен декстран 1 (Fresenius) в доза 20 ml за 2 минути. Най-важното условие за превенция обаче е създаването на декстран с тесен фокус, който не съдържа фракции с високо молекулно тегло.

Същата група лекарства включва полифера (близък аналог на полиглюцин, който е предназначен за лечение на хиповолемични състояния и стимулиране на хематопоезата), rondex (има подобрени функционални характеристики в сравнение с полиглюцин, относителният му вискозитет не надвишава 2,8; нормализира централната хемодинамика, подобрява периферното кръвообращение и инхибира адхезивните свойства на тромбоцитите), полиглюзол (създаден на базата на полиелектролитен разтвор).

Всички средномолекулни разтвори на декстран изпълняват главно обемно-заместваща функция, действайки върху централната хемодинамика. Острата загуба на кръв или плазма обаче се придружава и от нарушена периферна циркулация, което изисква корекция на реологичните характеристики на кръвта. Декстраните с ниско молекулно тегло се отнасят към реологични препарати.

Reopoligljukin. Реополиглюкин - 10% колоиден разтвор на декстран със средна мол. с тегло 30 000-40 000. Съдържа декстран с ниско молекулно тегло (100 g), натриев хлорид (9 g), глюкоза (60 g), вода за инжектиране до 1000 ml. Относителен вискозитет - 4-5,5; pH 4-6.5. Осмоларността на лекарството в 0,9% разтвор на натриев хлорид е 308 mosm / l и 667 mosm / l, ако лекарството е в 0,9% разтвор на натриев хлорид с глюкоза.

Dextrans с кея. с тегло 40 000 и по-долу принадлежат към групата нискомолекулни декстран. Те осигуряват най-голям, но краткосрочен ефект. Благодарение на високата си концентрация, нискомолекулните декстрани имат бързо и мощно разширяващо действие. Силата на свързването на водата надвишава физиологичната сила на свързване с кръвни протеини, което води до движението на течност от интерстициалния сектор към съдовия, 1 g reopoliglukin свързва 20-25 ml вода. Увеличаването на плазмения обем с употребата на декстран 40 е най-изразено през първите 90 минути след прилагане. Ролемичен коефициент reopoliglyukina около 1,4. 6 часа след вливането съдържанието на реополиглюкин в кръвта намалява с около 2 пъти, до 80% от лекарството се отделя през първия ден с урината. Реополиглюкин има силно изразен дезагрегиращ ефект върху тромбоцитите. Той образува молекулен слой на повърхността на кръвните клетки, клетъчните мембрани и съдовия ендотел, което намалява риска от вътресъдова коагулация и развитие на DIC. Отрицателната страна на това действие е възможността за кървене. Опасността от такова усложнение се увеличава с назначаването на големи дози както ниско-, така и средномолекулни декстран (повече от 1,5 литра за възрастни).

Показания за назначаването на реополиглюкин: нарушения на микроциркулацията, независимо от етиологията (шок, нараняване при изгаряне в острия период, сепсис и др.), Склонност към хиперкоагулация и тромбоза.

Анафилактоидните реакции и други усложнения от инфузията на реополиглюцин са редки и обикновено лесно се разрешават със „стандартна“ терапия.

Чуждите аналози на реополиглюцин: реомакродекс, лонгастерил-40, реофузин, реодекс и други се различават от домашния състав на солите и по-тесния молекулярно разпределение на фракциите.

Желатинът. Желатинът е водоразтворимо вещество с високо молекулно тегло от животински произход, което не е пълноценен протеин. За разлика от други протеини, той няма специфичност и затова се използва като заместител на кръвта.

Zhelatinol. Желатинол - 8% разтвор на частично хидролизиран ядивен желатин. Съдържа пептиди с различни молекулни тегла. Средната мол. масата му е 20 000. Относителен вискозитет 2,4-3,5; плътност 1,035; КОД 220-290 мм воден стълб; pH 6.7-7.2.

Механизмът на действие на желатинола се дължи на неговите колоидни свойства. Силата на свързване на водата в желатиновите разтвори е по-малка от тази на декстран, действието на експандера е нехарактерно. Активното действие продължава само няколко часа. След 24 часа в кръвта остават само следи от желатин. Желатиновите разтвори имат по-нисък обем-заместващ капацитет от декстран, волемичен коефициент 0,5. Те се разпределят по-бързо в извънклетъчното пространство, което ги прави по-малко опасни по отношение на възможността от претоварване на сърцето. С въвеждането на желатинол се получава ефект на хемодилюция без нарушение на коагулацията на кръвта. Въвеждането на желатин е показано при хиповолемия, включително при пациенти с нарушения в кръвосъсирването. Частично разцепеният желатин се отделя почти през бъбреците. С въвеждането на желатинол се развива полиурия със сравнително ниска плътност на урината и се ускорява отделянето на токсични метаболити. Предпоставка за осъществяването на този детоксикационен ефект е достатъчно отделителната функция на бъбреците. Част от въведения желатинол е в състояние да се разгради и да образува малко количество енергия.

Чужди аналози: плазмагел, хемогел, неоплазмажел, физиогел; Хелифундол, хемацел, модифициран течен желатин (IFF) и т.н.

Нишесте. През последните години кръвните заместители от растителен произход, на базата на етоксилирано нишесте чрез частична хидролиза на царевично нишесте, намират широко приложение. Тези лекарства са нетоксични, не оказват отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта и не предизвикват алергични реакции. Те имат близък структурен афинитет с гликоген, което обяснява високата поносимост на хидроксиетил нишесте от организма. Способен да се разгради с отделянето на незаместена глюкоза. За разлика от декстран, молекулното тегло на хидроксиетил нишестето е много по-голямо, но това не е важно при оценката на неговите свойства. По своето хемодинамично и антишоково действие разтворите на нишесте са подобни на декстран. Продължителността на циркулацията и волемичните свойства на хидроксиетил нишесте зависят от молекулното тегло и степента на заместване. И така, със степен на заместване 0,7 на всеки 10 единици. глюкозата съдържа 7 хидроксиетил групи. Със степен на заместване 0,7, полуживотът на изтегляне на лекарството е до 2 дни при 0,6 - 10 часа, а при 0,4-0,55 - още по-малко. Колоидният ефект на 6% хидроксиетил нишесте е подобен на човешкия албумин. След инфузия на 1 литър плазмастерил (мол. Маса 450 000, степен на заместване 0,7) увеличаване на обема на плазмата продължава повече от 6-8 часа. Инфузиите на разтвори на нишесте, по-специално плазмастерил, допринасят за намаляване на системното и белодробното периферно съдово съпротивление. За разлика от хетерогенните колоидни разтвори и подобно на човешки албумин, 6% хидроксиетил нишесте много леко повишава средното белодробно налягане, като същевременно осигурява значително увеличение на систолния обем на сърцето. Плазмастерилът причинява леко забавяне на коагулацията на кръвта във физиологични параметри и противодейства на постоперативната патологична хиперкоагулация. Инфузиите на плазмастерил предизвикват активиране на бъбречната функция и стимулират диурезата.

В момента са разработени и широко използвани, особено в чужбина, разтвори (3%, 6%, 10%) хидроксиетил нишесте със средно молекулно тегло с мол. маса 200 000 и степен на заместване 0,5. Намаляване на мол. маса и степен на заместване намалява времето на циркулация на разтвора в плазмата. Увеличаването на колоидната концентрация засилва първоначалния ефект на обема. Поради средния молекулен характер на колоида, човек не може да се страхува от значителен хиперонкотичен ефект. Поради специфичните реологични и антитромботични свойства, тези среди имат положителен ефект върху микроциркулацията, нормализират тромбоцитната и плазмената коагулация, без да увеличават риска от кървене. Всичко по-горе ни позволява да препоръчаме хидроксиетил нишестени препарати за широко приложение не само за профилактика и лечение на обемни и шокови дефицити, но и за предотвратяване на тромбоемболизъм и лечение на нарушения на периферната циркулация.

Wolekam - домашно лекарствона базата на етоксилирано нишесте. Пристанището му. тегло 170 000 и степен на заместване 0,55-0,7. По свойства тя е близка до японската дрога.

Плазмастерил ("Frezenius") - 6% хидроксиетил нишесте, мол. тегло 450 000, степен на заместване 0,7.

HAES-стерил ("Fresenius") - разтвор на хидроксиетил нишесте със средно молекулно тегло. Mol. тегло 200 000, степен на заместване 0,5.

АВТОГЕННИ КОЛОИДАЛНИ РЕШЕНИЯ

Автогенните колоидни разтвори включват плазма, албумин, протеин и кръв.

Кръвната плазма съдържа 90% вода, 7-8% протеин, 1,1% небелтъчни органични вещества и 0,9% неорганични. Основната част от плазмата е албумин.

Родна плазма. Въпреки всички индикации, употребата на естествена плазма се ограничава от краткия срок на годност (до един ден), възможността за заразяване с вируси на хепатит В и СПИН.

Прясно замразената плазма има няколко предимства пред нативната плазма. Може да се съхранява при -30 ° C в продължение на една година в запечатана опаковка. Той е без плазмен дефицит и съдържа практически всички фактори на хемостатичната система.

Показания за използването на прясно замразена плазма са масивна загуба на кръв и плазма, всички етапи на изгарящо заболяване, гнойно-септични процеси, тежка травма, синдром на компресия с риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност. Това е лекарството по избор за DIC. Трансфузия на прясно замразена плазма е показана за коагулопатии с дефицит на фактори на коагулация II, V, VII, XIII, с хепарин терапия при лечение на тромбоза. Употребата на големи обеми прясно замразена плазма е неразделна част от интензивното лечение на тежка травма, синдром на компресия. В сравнение с други автоложни колоидни разтвори, прясно замразената плазма е най-консумираният компонент по време на спешната медицинска помощ по време на природни бедствия.

Влизането в кръвта на активатори на коагулацията на кръвта от разрушените тъкани е реална заплаха за развитието на остра бъбречна недостатъчност. В тези случаи е показано, че е възможна ранна употреба на прясно замразена плазма, носеща фактори на антикоагулационната система, естествени антиагреганти и плазминоген. Прясно замразената плазма е високоефективна колоидна среда с хемодинамично действие. Този кръвен компонент най-пълно компенсира загубата на различни видове протеини. Може да се използва по време на терапевтична плазмафереза.

Дозата инфузирана плазма се определя от патологията и варира от 100 ml до 2 литра на ден или повече [Zhizhevsky Y.A., 1994]. Преди преливане прясно замразена плазма се размразява на водна баня при температура 35-37 ° C. Тя трябва да бъде прозрачна, сламеножълта на цвят, без мътност, люспи и фибри от фибрин. Трябва да се прелее веднага. Скоростта на инжектиране е от капково до мастилено-струйно. Тя трябва да бъде една група с кръвта на пациента. Необходим е биологичен тест: струйна инфузия   първите 10-15 ml плазма, наблюдение на пациента в продължение на 3 минути; при липса на промени в състоянието на пациента - повторна струйна инфузия на 10-15 ml плазма и наблюдение в продължение на 3 минути: ако няма реакция, пробата се провежда за трети път. Ако пациентът не реагира на нито една от пробите нито субективно, нито обективно, тогава пробата се счита за отрицателна и плазменото преливане може да продължи. Противопоказание за назначаването на плазмени разтвори е чувствителността на пациента към парентерално приложение на протеин.

Концентрираната нативна плазма има по-изразени хемостатични свойства. Средната доза за кървене е 5-10 ml / kg / ден; с дефицит на протеин - 125-150 мл / ден с 2-3 дневни почивки.

Антистафилококова човешка плазма се използва за лечение на гнойно-септични усложнения, причинени от коккална патогенна флора.

Албуминът е фракциониран препарат от човешка плазма. Предлага се в бутилки в 5%, 10% и 20% разтвор.

Кръвният албумин е основният циркулиращ фино разделен протеин. Пристанището му. тегло 68 000-70 000. Албуминът поддържа висок КОД в кръвта и спомага за привличане и задържане на тъканна течност в съдовото легло. Според осмотичното си налягане 1 g албумин се равнява на 18 ml течна плазма, 25 g албумин се равнява на 500 ml плазма.

Албуминът участва в обмена между кръв и тъкани, представлява резерв на протеиново хранене и универсално средство за транспорт на ензими, хормони, токсини и лекарства. Той играе основна роля за поддържане на плазмената ХПК, поради което е особено необходим за намаляване на плазмения обем, причинен от хипоалбуминемия; 5% разтвор на албумин дава същото онкотично налягане като плазмата. Колкото по-висока е концентрацията на разтвора, толкова по-голям е неговият обем-заместващ ефект. Действието на 100 ml 20% разтвор на албумин приблизително съответства на ефекта от 400 ml плазма. При дехидратация въвеждането на 10% и 20% разтвор на албумин трябва да се комбинира с въвеждането на 2-3-кратни обеми кристалоидни разтвори.

Показания за назначаване на албуминови разтвори: остра загуба на кръв и плазма, намален обем на плазмата, катаболизъм на протеините и особено хипоалбуминемия. Скоростта на приложение варира от много бавна скорост на инфузия до струйно приложение. При умерена хипоалбуминемия общата дневна доза е 100-200 ml 5% или 10% разтвор. При по-значителна загуба на протеин и хиповолемия, дневната доза може да се увеличи до 400, 600 и дори 1000 ml. Препоръчва се биологичен тест.

Протеинът е пастьоризиран 4,3-4,8% разтвор на плазмени протеини, който включва албумин (75-80%), глобулини (20-25%) с добавяне на железен албумин и еритропоетични вещества. По своите свойства протеинът заема междинно положение между плазма и албумин. Инфузията на протеинов разтвор може да бъде придружена от алергични реакции, следователно трябва да се направи биологичен тест и да се наблюдава бавна скорост на инфузия.

Кръвта, за разлика от други лекарства с обемно заместващо действие, дава ограничен хемодинамичен ефект. Трансфузията на цяла кръв и червени кръвни клетки повишава концентрацията на кръвта, което влошава капилярния кръвен поток, особено при шок и ниско кръвно налягане. Отлагането в капилярното легло може да създаде непреодолима устойчивост на притока на кръв. Факторите, които ограничават употребата на кръв като основна среда за загуба на кръв и шок, включват риска от сенсибилизация, реакция на непоносимост, ацидоза, причинена от хиперамонемия, повишаване на концентрацията на калий в кръвта, нарушена коагулация и възможността от вирусни инфекции.

В спешни случаи се извършва кръвопреливане, за да се предотврати опасно намаляване на глобуларния обем и развитие на нарушения на функцията за транспорт на кислород на кръвта, свързана с него. Абсолютна индикация за кръвопреливане е понижение на Ht до 0,25-0,20. Показание за преливане на цяла дарена кръв е остра масивна загуба на кръв при липса на кръвни компоненти, като червени кръвни клетки, промити червени кръвни клетки и прясно замразена плазма. Във всички случаи на остра постхеморагична анемия в резултат на травма, стомашно-чревно кървене, операция и др. е показано преливане на еритроцитна маса. Трансфузия на промити червени кръвни клетки е за предпочитане в случай на анемични състояния при пациенти, сенсибилизирани чрез повторни кръвопреливания; при пациенти с анамнеза за алергии; с синдром на хомоложна кръв. Трансфузията на тромбоцитите се извършва с масивна кръвозагуба и масивно заместване на кръвта, с хеморагична диатеза, причинена от дълбока тромбоцитопения; в третия етап на DIC. Показания за трансфузия на левкоцитна маса са имуносупресивни състояния при гнойно-септични процеси, левкоцитен дефицит при миелотоксична депресия на хематопоезата.

КРИСТАЛОИДНИ РЕШЕНИЯ

Тази група включва инфузионни разтвори на електролити и захари. Използването на тези разтвори осигурява основна (физиологична) потребност от вода и електролити и коригиране на нарушенията във водния, електролитния и киселинно-алкален баланс. За разлика от колоидните разтвори, повечето кристалоидни разтвори бързо напускат съдовия слой и преминават в интерстициум или клетки, в зависимост от техния състав.

Обикновено инфузионните разтвори на електролити и захари (глюкоза или фруктоза) могат да бъдат разделени на три групи:

1) заместващи разтвори (използвани за компенсиране на загубата на кръв, вода и електролити);

2) основни разтвори (осигуряване на физиологичната нужда от вода и електролити);

3) коригиращи разтвори (използвани за коригиране на дисбаланса на йони, вода и ПСОВ).

ЗАМЕСТНИ РЕШЕНИЯ

За да се запълни дефицитът на изотоничен обем, се използват полиелектролитни разтвори, чиято осмоларност и състав са близки до тези показатели за плазма и извънклетъчна течност. Оптималните решения за тази цел са изотонични и изоионни разтвори с балансиран състав. За съжаление само няколко решения имат подобни свойства. Опитът обаче показва, че използването в остри ситуации на дори небалансирани разтвори (разтвор на Рингер, изотоничен разтвор на натриев хлорид) дава положителни резултати. Основните критерии за тези разтвори трябва да бъдат изотоничност или умерена хипертоничност, достатъчно съдържание на съставките, съставляващи извънклетъчната среда.

Изотоничният (0.85-0.9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор) е първият разтвор, използван за лечение на загуба на кръв и дехидратация.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 154 mmol, С1 - 154 mmol. Общата осмоларност е 308 mosm / l, което е малко по-високо от плазмената осмоларност. pH 5,5-7,0. Концентрацията на хлор в разтвора също е по-висока от концентрацията на този йон в плазмата. Следователно, не може да се счита за абсолютно физиологичен.

Използва се главно като донор на натрий и хлор за загуба на извънклетъчна течност. Показан е също за хипохлоремия с метаболитна алкалоза, олигурия във връзка с дехидратация и хипонатриемия. Разтворът се комбинира добре с всички кръвни заместители и кръв. Не трябва да се смесва с еритромицин, оксацилин и пеницилин. Невъзможно е да се използва като универсално решение, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; разтвор на кисела реакция, засилва хипокалиемията. Противопоказан в случай на хипернатриемия и хиперхлоремия.

Общата доза е до 2 литра на ден. При интравенозно приложение, скоростта на инфузия от 4-8 ml / kg телесно тегло на час.

Разтворът на Рингер е изотоничен електролитен разтвор, 1 литър от който съдържа: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 6 mmol, Ci- - 150 mmol. Осмоларитет 300 мом / л. Този разтвор се използва като заместител на кръвта от края на миналия век. Разтворът на Рингер и неговите модификации се използват широко в момента. Това е физиологичен заместващ разтвор с меки киселинни свойства.

Използва се за заместване на загубата на извънклетъчна течност, включително кръв, и като разтвор-носител на електролитни концентрати. Противопоказан в случай на хиперхлоремия и хипернатриемия. Не трябва да се смесва с фосфат-съдържащи електролитни концентрати.

Доза - до 3000 мл / ден под формата на непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост на приложение 120-180 капки / мин при 70 кг телесно тегло.

CIPC солна инфузия е изотоничен електролитен разтвор, съдържащ различни соли. Създаден по време на Втората световна война за лечение на остра загуба на кръв.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 138 mmol, K + -2,7 mmol, Ca + - 2, mmol, Mg2 + - 0,4 mmol, C12- - 144 mmol, SO4 "- 0,4 mmol, HCO3 - 1, 6 mmol Осмоларитет 290 мкм / л.

Инфузия на сол на ZIPK и разтвор на LIPK-3 не са загубили своята стойност до момента и могат да се използват за загуба на изотонични и хипертонични течности.

Изотоничният и изоионният разтвор (йоностерил - "Fresenius") включва йони във физиологично оптимално съотношение (1 l съдържа: Na + - 137 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 1,65 mmol, Mg + - 1,25 mmol, C1- - 110 mmol, ацетат - 36,8 mmol. Осмоларитет на разтвора 291 mm / l). Използва се като първичен заместващ разтвор при недостиг на плазмен обем и извънклетъчна течност. Противопоказан при отоци, хипертонична дехидратация, тежка бъбречна недостатъчност.

В зависимост от показанията, доза от 500-1000 ml или повече на ден се прилага интравенозно по метода на капене със скорост 3 ml / kg / h (70 капки / min при 70 kg телесно тегло). В спешни случаи до 500 мл за 15 минути.

Изоионният разтвор от 5% или 10% глюкоза (фруктоза) се използва за хипотонична дехидратация, интраваскуларен дефицит. Частично покрива нуждата от въглехидрати. Противопоказан при хипергликемия, хиперхидратация, хипертонична дехидратация и метаболитна ацидоза. Дозата се определя от конкретната ситуация. Скоростта на приложение на 3 ml / kg телесно тегло на час.

Квартасолът е изотоничен разтвор, състоящ се от четири соли (Na + - 124 mmol / L, K + - 20 mmol / L, Ci- - 101 mmol / L, HCO3 - 12 mmol / L) и ацетат - 31 mmol / L. Използва се като заместващ разтвор за полиионни загуби. Противопоказан при хиперкалиемия, хипернатриемия и хиперхлоремия.

Дневна доза до 1000 ml или повече, в зависимост от йонограмата. Скоростта на приложение 3 ml / kg / h.

Лактазол е физиологичен заместващ разтвор с леки алкални свойства. За разлика от изотоничния разтвор на натриев хлорид, разтворът на Рингър има балансиран електролитен състав, близък до състава на плазмата.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 139,5 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 1,5 mmol, Mg + - 1 mmol, SG - 115 mmol, HCO3 - 3,5 mmol, лактат - 30 mmol. Осмоларност 294,5 м / м.

Лактазол и подобен разтвор на Рингер на лактат или разтвор на Хартман са в състояние да компенсират изотоничните смущения в хидроионното равновесие. Те са показани с цел да се замени дефицитът на извънклетъчна течност с балансиран киселинно-алкален баланс или лека ацидоза. Когато се добавят към колоидни разтвори и еритроцитна маса, реологичните свойства на получените смеси се подобряват. В резултат на превръщането на натриев лактат в бикарбонат в организма се наблюдава увеличаване на капацитета на бикарбонатния буфер и ацидозата намалява. Положителните свойства на лактазола като коректор на водно-електролитните смущения се реализират само при условия на аеробна гликолиза. При тежък недостиг на кислород лактазолът може да влоши развиващата се млечна ацидоза.

Дневната доза лактазол и Рингер лактат е до 2500 мл. Тези разтвори се прилагат интравенозно със средна скорост 2,5 ml / kg / h, т.е. около 60 капки / мин.

Лактазол и разтвор на Рингер са противопоказани при хипертонична хиперхидратация, увреждане на черния дроб и лактатна ацидоза.

ОСНОВНИ РЕШЕНИЯ

Основните решения включват разтвори на електролити и захари, осигуряващи ежедневна нужда от вода и електролити. Тези разтвори трябва да съдържат достатъчно количество свободна вода, за да компенсират загубата на електролити от вода по време на дишане и през кожата. В същото време тези решения трябва да осигуряват необходимостта от основни електролити или да коригират незначителни нарушения в състава на електролитите.

Основният разтвор с високо съдържание на калий (Fresenius) съдържа електролити, достатъчно количество свободна вода и въглехидрати. Това е универсален разтвор на алкален електролит, използван за поддържане на водно-електролитен баланс. Показано е да отговаря на нуждите на организма от вода и електролити.

1 л съдържа: Na + - 49,1 mmol, K + - 24,9 mmol, Mg + - 2,5 mmol, SG - 49,1 mmol, N2RO4- - 9,9 mmol, лактат - 20 mmol, сорбитол - 50 g. Съдържание на калории 200 kcal / l. Осмоларитет 430 мом / л.

Този разтвор е противопоказан при шок, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, отравяне с вода, непоносимост към сорбитол, отравяне с метанол.

Разтворът се използва под формата на непрекъснато венозно капене. Скоростта на приложение от 180 ml / h при 70 kg телесно тегло. Средната доза от 1500 ml / m телесна повърхност.

Полуелектролитният разтвор с 5% разтвор на глюкоза (Fresenius) осигурява въвеждането на вода и електролити с ниска доза въглехидрати. Използва се за покриване на загуби на вода (хипертонична дехидратация); загуба на течност, бедна на електролити; частична нужда от въглехидрати. Може да се използва като носител на разтвор на електролитни концентрати и лекарства, съвместими с разтвора.

1 л съдържа: Na + - 68,5 mmol, K + - 2 mmol, Ca2 + - 0,62 mmol, Mg + - 0,82 mmol, SG - 73,4 mmol, глюкозен монохидрат за инжектиране - 55 гр. Osmolarity 423 mosm / l ,

Може да се предписва чрез непрекъсната интравенозна инфузия до 2000 ml / ден със средна скорост от 3 ml / kg телесно тегло / h.

Противопоказан в случай на хипергликемия, излишна вода в тялото, хипотонична дехидратация.

Електролитният инфузионен разтвор (според Hartig) осигурява необходимостта от вода и електролити. Проектиран е да компенсира загубите на вода без електролити и смущения от леки електролити. 1 литър съдържа: Na + - 45 mmol, K- - 25 mmol, Mg + 2 - 2,5 mmol, Ci - 45 mmol, ацетат - 20 mmol, Н2РО4- - 10 mmol. Осмоларитет 150 мом / л.

Разтворът е противопоказан при хипотонична дехидратация и хиперхидратация, алкалоза, олигурия, шок.

Скорост на въвеждане от 3-4 ml / kg телесно тегло / h. Общата доза е до 1000-2000 мл / ден. Пазете се от предозиране на вода.

5% разтвор на глюкоза е изотоничен разтвор без електролити, 1 l от който съдържа 950 ml свободна вода и 50 g глюкоза. Последният се метаболизира, за да образува H2O и CO2. 1 литър разтвор дава 200 kcal. рН 3.0-5.5. Осмоларността е 278 мом / л. Показан е за хипертонична дехидратация, дехидратация с дефицит на свободна вода. Основа за добавяне на други решения. Противопоказан при хипотонична дехидратация и хиперхидратация, хипергликемия, непоносимост, отравяне с метанол.

Дозата се определя от конкретната ситуация. Скоростта на приложение е 4 ml / kg / h. Съществува риск от отравяне с вода!

Глюкозен разтвор 10% - хипертоничен разтвор без електролити.

Осмоларитет 555 м / м. 1 литър разтвор дава 400 kcal. Показанията и противопоказанията са същите като при 5% разтвор на глюкоза. Скоростта на приложение от 2,5 ml / kg / h, в зависимост от показанията. Съществува риск от отравяне с вода!

Като a базови решения   могат да се използват изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, разтвор на Рингер-Лок, лактазол и други изотонични и изоионни електролитни разтвори. Всички тези решения обаче не могат да осигурят дневните нужди на тялото от вода. Следователно те могат да се използват заедно с електролитични разтвори на глюкоза или фруктоза, като се вземат предвид основните нужди от вода и електролити.

5% разтвор на фруктоза, подобно на разтвори на глюкоза, е донор на свободна вода и енергия (200 kcal / l). Показанията за употреба са същите като за глюкозните разтвори. Осигурява подмяна на вода без електролити по време на треска, по време на операцията 10% разтвор на фруктоза се използва особено широко в педиатрията. Противопоказанията, дозите и скоростта на приложение са същите като при глюкозните разтвори.

КОРЕКТИВНИ РЕШЕНИЯ

Разтворът на Darrow е коригиращ разтвор, използван при недостиг на калий и алкалоза.

1 литър разтвор на Darrow (Fresenius) съдържа: Na + - 102,7 mmol, K + - 36,2 mmol, Ci- - 138,9 mmol. Осмоларността е 278 мом / л.

Показания за употребата му: дефицит на калий, алкалоза в резултат на загуба на течност, съдържаща калий след даване на салуретични лекарства и кортикостероиди.

Прилагайте до 2000 мл на ден под формата на дълга капка венозна инфузия, Скоростта на приложение е около 60 капки / мин.

Противопоказан при хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност.

Електролитни разтвори с 5% и 10% разтвори на глюкоза и високо съдържание на калий се използват за заместване на дефицит на калий и коригиране на алкалозата. Тези разтвори се използват за загуба на калий и хлорид (например загуба на стомашен сок).

1 литър електролитен разтвор с 5% разтвор на глюкоза съдържа: Na + - 80 mmol, K + - 40 mmol, Ci- - 120 mmol, глюкозен монохидрат за инжектиране - 55 g; 50 g глюкоза без кристализирана вода. Съдържание на калории 200 kcal / l, осмолярност 517 mosm / l. Същият разтвор с 10% разтвор на глюкоза дава 400 kcal / l, осмоларността му е 795 mosm / l.

Дозировката се определя от данни за йонограма. Скоростта на приложение от 2,5 ml / kg / h. Поради високата концентрация на калий, посочената норма на приложение не трябва да се надвишава! Максимална доза: 2000 мл / ден с телесно тегло 70 кг.

Тези разтвори (Fresenius) са противопоказани в случаите на ацидоза, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, излишна вода в тялото и захарен диабет.

Хлозолът е изотоничен разтвор, обогатен с калий. Наличието на натриев ацетат позволява използването на хлорозол за лечение на метаболитна ацидоза. Този разтвор е показан за хипокалиемия без алкалоза, загуба на натрий и хлор.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 124 mmol, K + - 23 mmol, Ci- - 105 mmol; ацетат - 42 mmol. Осмоларност 294 мкм / л.

Дозата се определя от данните на йонограмата. Скоростта на инжектиране 4-6 ml / kg / h. Разтворът е противопоказан при хиперкалиемия, метаболитна алкалоза, хиперхидратация и бъбречна недостатъчност.

Ionocell (Fresenius) е инфузионен разтвор за коригиране на вътреклетъчната загуба на електролити от калиев и магнезиев аспарагинат.

Назначава се при комбиниран дефицит на калий и магнезий. Може да се използва в предоперативния, интраоперативния и следоперативния период в продължение на 2-5 дни след големи хирургични интервенции. Този разтвор е показан за паралитична обструкция, във фазата на възстановяване след тежки наранявания и изгаряния. Използва се и след диабетна кома и остър инфаркт на миокарда, с нарушения на сърдечния ритъм.

1 л йоноцелеви разтвор съдържа: Na + - 51,33 mmol, K + - 50 mmol, Mg + - 25 mmol, Ca2 + - 0,12 mmol, Zn + - 0,073 mmol, Mn + - 0, mmol, Co - 0,04 mmol, C1- - 51,33 mmol, аспартат - 100,41 mmol. Осмоларитет 558 мом / л.

Дозировка в съответствие с данните от йонограмата. Дълго венозно капкова инфузия   1,5-2 ml / kg / h или максимум 2100 ml / ден с телесно тегло 70 kg. Скоростта на приложение е 30-40 капки / мин. До максимум 20 mmol калий на час.

Йоноцелът е противопоказан при тежка бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия, хипермагнезиемия, непоносимост към фруктоза и сорбитол, отравяне с метанол, липса на фруктоза-1,6-дифосфатаза.

Изотоничен разтвор на натриев хлорид, съдържащ излишък от хлор, кисела реакция, се използва за коригиране на хипохлоремичната алкалоза, особено с олигурия. Показано е да компенсира загубата на стомашен сок, но изисква едновременно въвеждане на калий.

Disol е разтвор, съдържащ две соли: натриев хлорид и натриев ацетат. Показан е за коригиране на хиперкалемичен синдром и хипотонична дехидратация. Разтворът може да се използва за загуба на натрий и хлор и метаболитна ацидоза, в началния период на олигурия поради дехидратация.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 126 mmol, SG - 103 mmol, ацетат - 23 mmol. Осмоларитет 252 мкм / л.

Тризол е изотоничен разтвор, съдържащ натриев хлорид, калиев хлорид и натриев бикарбонат. Използва се като заместител на разтвора на Рингер, особено при метаболитна ацидоза.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 133 mmol, K + - 13 mmol, Ci- - 98 mmol, HCO3 - 48 mmol. Осмоларност 292 мкм / л.

Acesol е сравнително хипотоничен физиологичен разтвор, съдържащ натрий, калий, хлор и ацетат. Използва се за лечение на изотонична дехидратация, с умерени смени във водно-електролитния баланс. Има алкализиращ и антишоков ефект. Бавното въвеждане ви позволява да го използвате като базово решение.

1 литър разтвор съдържа: Na + - 110 mmol, K + - 13 mmol, Ci- - 99 mmol, ацетат - 24 mmol. Осмоларитет 246 мкм / л.

КОНЦЕНТРИ ЗА ЕЛЕКТРОЛИТ (МОЛАРНИ РЕШЕНИЯ)

Моларен (5.84%) разтвор на натриев хлорид се използва за начална терапия на дълбока хипотонична дехидратация, хипонатриемия, хиперкалиемия, хипохлоремична алкалоза.

В 1 литър разтвор се съдържа 1 mmol натрий и 1 mmol хлор. Осмоларитет 2000 м / м. Прилага се при необходимост, но не по-бързо от 1 ml / min. Несъвместим с еритромицин, оксацилин. Противопоказан в случай на хипернатриемия, метаболитна ацидоза, заболявания, изискващи ограничаване на натрий.

Моларен (8.4%) разтвор на натриев бикарбонат е концентриран алкализиращ разтвор, 1 ml от който съдържа 1 mmol бикарбонат и 1 mmol натрий. pH 7.0-8.5. Осмоларитет 2000 м / м.

Използва се за дълбока метаболитна ацидоза, хипотонична дехидратация с метаболитна ацидоза.

Противопоказан при алкалоза, хипернатриемия, респираторна ацидоза, сърдечна недостатъчност, белодробен оток, еклампсия. Несъвместим с дипиридамол, пеницилин, оксацилин, витамини от група В, неостигмин.

Дозата 8,4% разтвор (ml) \u003d 0,3 x (-BE) x телесно тегло (kg). Умерената ацидоза не изисква корекция. Максималната доза натриев бикарбонат не трябва да надвишава 1 mmol / kg телесно тегло. Скоростта на инжектиране е 100 ml за 30 минути.

Разтвор на натриев хлорид 7,5% - физиологичен хипертоничен разтвор (2400 mosm / l). Използва се за лечение на тежък ГС без или в комбинация с декстран-60, 70. Доказана е способността на физиологичния хипертоничен разтвор за повишаване на системното кръвно налягане, сърдечна недостатъчност, подобряване на микроциркулацията и преживяемостта. Обемите, преливани с GSH, съдържат около 10% от прогнозната кръвна загуба или около 4 ml / kg телесно тегло. Осигурявайки изразен осмотичен ефект, той помага за привличане на течност в съдовете на интерстициума и клетките, което обяснява неговия хемодинамичен ефект. 50 ml се инжектират болус на всеки 20-30 минути.

Моларен (7.49%) разтвор на калиев хлорид - концентриран разтвор. Прилага се само в разредена форма в захарни разтвори с подходящо количество инсулин. В 1 ml разтвор се съдържа 1 mmol калий и 1 mmol хлор. Осмоларитет 2000 м / м.

Показан е при силен дефицит на калий, метаболитна алкалоза и предозиране на сърдечни гликозиди.

Противопоказания: анурия и олигурия, хиперкалиемия, остра дехидратация.

Скоростта на приложение за възрастни е не повече от 20 mmol калий на час! Общата доза е не повече от 2-3 ммол / кг / ден.

Натриевият глицерофосфат е концентриран разтвор в ампули. Всеки милилитър разтвор съдържа 1 mmol фосфат и 2 mmol натрий. Използва се при недостиг на фосфати.

Калиево-магнезиевият L-аспарагинат е концентриран разтвор, 1 ml от който съдържа 1 mmol калий и 0,25 mmol магнезий. Показан е за хипокалиемия и хипомагнезиемия, за да компенсира клетъчните електролити.

Използва се само като добавка, използвайте разредена! Максималната доза е 150 mmol калий на ден.

Противопоказан при хиперкалиемия, хипермагнезиемия, тежка бъбречна недостатъчност.

За предотвратяване и лечение на дефицит на магнезий се използва моларен (12%) разтвор на магнезиев сулфат. Профилактичната доза магнезий се определя от дневната нужда от този йон, т.е. 5-15 mmol / m. 1 ml от този разтвор съдържа 1 mmol магнезий и 1 mmol сулфат. Осмоларността на разтвора е 2000 мкм / л. По този начин, за да се предотврати дефицит на магнезий, трябва да се прилага до 25 ml от този разтвор дневно, ако теглото на пациента е 70 kg. За коригиране на дефицита на магнезий се прилага до 30 mmol магнезий на ден под формата на добавки към други инфузионни разтвори. Допустимо е да се използва 25% разтвор на магнезиев сулфат, 1 ml от който съдържа 2 mmol магнезий.

Разтвор на калциев хлорид 10% се използва за предотвратяване и коригиране на недостиг на калций. Този разтвор е близък до моларен разтвор на калциев хлорид (11%), 1 ml от който съдържа 1 mmol калций и 2 mmol хлор. Осмоларитет 3000 мом / л. По този начин 10% или 11% разтвор на калциев хлорид е концентриран разтвор, който трябва да се прилага много бавно, за предпочитане като добавка към други инфузионни разтвори. Дневната нужда от калций е 7-20 mmol / m телесна повърхност. За коригиране на дефицита на калций са необходими големи дози (Таблица 25.1).

Таблица 25.1.

Решения [от Ya.A. Жижевски, 1994]

Моларни разтвори
гликоза	18	Глюкоза 1000	1000
Калиев фосфат Заместен	17,41	Калий 2000, фосфат 1000	3000
Калиев фосфат еднократно заместен	13,61	Калий 1000, фосфат 1000	2000
Калиев хлорид	7,46	Калий 1000, хлор 1000	2000
Калциев хлорид	11,16	Калций 1000, Хлор 2000	3000
Магнезиев сулфат	12	Магнезий 1000, Сулфат 1000	2000
Магнезиев хлорид	9,53	Магнезий 1000, Хлор 2000	3000
Натриев бикарбонат	8,4	Натрий 1000, бикарбонат 1000	2000
Натриев лактат	11,4	Натрий 1000, Лактат 1000	2000
Натриев фосфат Заместен	12,2	Натрий 2000, Фосфат 1000	3000
Натриев фосфат Монозаместен	12	Натрий 1000, фосфат 1000	2000
Натриев хлорид	5,85	Натрий 1000, хлор 1000	2000
Солна киселина	3,65	Водород 1000, хлор 1000	2000
Изотонични разтвори
гликоза	5,5	Глюкоза 3000	300,5
Кадмиев хлорид	1,46	Калий 148, хлор 148	296
Калциев хлорид	1,1	Калций 99, Хлор 198	297
Магнезиев сулфат	11,75	Магнезий 146, сулфат 146	292
Магнезиев хлорид	0,95	Магнезий 99,5, хлор 199	298,5
Натриев бикарбонат	1,25	Натрий 149, бикарбонат 149	298
Натриев лактат	1,65	Натрий 145, Лактат 145	290
Натриев хлорид	0,85	Натрий 145, хлор 145	290
Хипертонични разтвори
гликоза	10	Глюкоза 555	555
»	20	Глюкоза 1110	1110
Калциев хлорид	10	Калций 901, Хлор 1802	2703
Натриев хлорид	10	Натрий 1710, Хлор 1710	3420
Магнезиев сулфат	25	Магнезий 2083, Сулфат 2083	4166

  OSMODIURETIKI

Манитоловите разтвори (10% и 20%) са хиперосмоларни разтвори на манитолова хексатомична алкохолна стимулираща диуреза. Осмоларността на 20% разтвор на манитол е 1372 мом / л. Тялото не се метаболизира и се отделя от бъбреците. Основното показание е предотвратяване и лечение на функционална бъбречна недостатъчност, мозъчен оток. Тъй като манитолът причинява преходна хиперволемия, той не трябва да се използва при остра сърдечна недостатъчност и висок CVP. Противопоказан при декомпенсирана бъбречна недостатъчност.

Еднократна доза 20% разтвор е 250 ml. Въведете със скорост 250 мл за 30 минути Дневната доза е 1-1,5 g / kg телесно тегло, но не повече от 100 g.

Разтвор на сорбитол (40%) се използва за същата цел като разтворите на манитол. Единична доза - 250 мл. Скоростта на приложение на 250 ml за 30 минути През деня, според показанията, една и съща доза на всеки 6-12 часа.

ДЕТОКСИКАЦИОННИ РЕШЕНИЯ

Тези инфузионни среди са нискомолекулни колоиди от винилови съединения. Фракцията им с ниско молекулно тегло има свойства, които ги приближават до протеините. Тези разтвори свързват циркулиращите токсини, подобряват реологичните свойства на кръвта и имат диуретичен ефект, който помага да се елиминират токсините от кръвния поток. Тъй като повечето токсични метаболити имат мол. маса около 500-5000, тяхното свързване е възможно с вещества с приблизително еднакъв мол. тегло. Свързването на токсините се осигурява от високата адсорбционна способност на тези синтетични полимери.

Тази група включва хемодезис, хемоди-Н, неохемодеза, създадени на базата на поливинилпиролидон и полидез на базата на поливинилов алкохол. Детоксикационният ефект на тези лекарства се засилва поради високата им колоидна осмотична активност, което води до повишено хемодилукция и отделяне на урина с бързо елиминиране на токсините заедно с полимера.

Хемодез - 6% разтвор на поливинилпиролидон-N с ниско молекулно тегло, има висока комплексна активност, има мол. тегло 12 000 ± 2700. Съставът на хемедите, в допълнение към поливинилпиролидон, включва натриев, калиев, калциев и магнезиев хлорид, натриев бикарбонат. Подобряването на реологичните свойства на кръвта е свързано с неговия нисък вискозитет (относителен вискозитет 1,5-2,1), ефектът от преналагане на албумин и разреждане на кръвта. Този ефект се проявява само когато няма критични промени в хемодинамиката и шока.

Показания за употребата на хемодеза са интоксикации с различен произход, гнойно-септични процеси, тежки изгаряния, катаболна фаза на следоперативния период, екзогенно отравяне. Хемодезата е противопоказана при кардиопулмонална декомпенсация, хеморагичен инсулт, бронхиална астма и остър нефрит.

Разтвор на хемодезис се използва чрез бавна интравенозна инфузия със скорост 40-50 капки / мин при доза не по-висока от 5 ml / kg телесно тегло на ден (за предпочитане в 2 дози). С увеличаване на скоростта на приложение са възможни хиперемия на кожата, понижение на кръвното налягане, усещане за липса на въздух. В тези случаи инфузията на хемодезата трябва да се спре незабавно.

Чужди аналози на хемодезата: перистон-N, неокомпенсиран.

Polydez е 3% разтвор на алкохол с ниско молекулно тегло. Средната мол. тегло 10 000 ± 2000. Има изразен детоксикиращ ефект, нетоксичен, без пироген, не-антиген. Нисък пристан. маса помага за стимулиране на диурезата и бързо я филтрира в бъбреците. Реологичният ефект се дължи на разграждането на кръвните клетки.

Съставът на разтвора на полидез: поливинил алкохол-N - 30 g; Na + - 154 mmol / L; С1- 154 ммол / л. Осмоларитет 308 м / м.

Показанията за назначаване на полидез и противопоказания са същите като при хемодез.

Полидез се прилага интравенозно само чрез капков метод със скорост не повече от 20-40 капки / мин. Общата доза за възрастни е не повече от 400 мл / ден в 2 разделени дози. При ускорено приложение са възможни виене на свят и гадене.

При тежки наранявания, синдром на продължителна компресия, патологични процеси, протичащи с тежка ендотоксемия, навременната употреба на тези лекарства предотвратява развитието на остра бъбречна недостатъчност.

ИНФУЗИЙНИ РЕШЕНИЯ НА ПОЛИФУНКЦИОНАЛНО ДЕЙСТВИЕ

Някои нови инфузионни среди имат отчетлив мултифункционален ефект: хемодинамичен, реологичен, детоксикационен, диуретичен и др. Сред многофункционалните лекарства най-много се използват поливизолин, полиоксидин, реоглуман и мафусол.

Поливизолин, създаден на базата на поливинилов алкохол с мол. с тегло 10 000, има подчертан антишоков и детоксикационен ефект.

Полиоксидин, създаден на базата на полиетилен гликол с мол. с тегло 20 000, се използва за лечение на шок. Това лекарство има изразен реологичен и детоксикационен ефект.

Reogluman - 10% разтвор на декстран с мол. с тегло 40 000 в 0,9% разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на манитол. Има изразен реологичен (намаляване на интраваскуларната агрегация, подобрена микроциркулация) и детоксикационен ефект. Използва се при тежки наранявания, изгаряния, при съдова хирургия, следреанимационния период.

Въведете интравенозно със скорост до 40-60 капки / мин със задължителното провеждане на биологичен тест. През първите 10-15 минути скоростта на инфузия не трябва да надвишава 5-10 капачка / мин. Препоръчва се да се правят почивки, за да се определи възможната реакция към лекарството. Дневната доза за възрастни е до 400-800 мл.

Метузол е физиологичен инфузионен разтвор с антихипоксант - натриев фумарат. Фумарат се метаболизира в организма с производството на АТФ, което е особено важно при лечението на тежки пациенти с анаеробна гликолиза. Клиничните изпитвания показват, че метузолът е ефективно антихипоксично лекарство и един вид регулатор на тъканния метаболизъм. В същото време това лекарство има и антишоков ефект.

КРЪВНИ ВЕЩЕСТВА С ФУНКЦИЯ НА ТРАНСПОРТ НА ГАЗ

Тази група включва лекарства, които могат да изпълняват функцията на транспорт на кислород и CO2 без участието на хемоглобин и червени кръвни клетки.

Острата масивна загуба на кръв неизбежно води до промени в системата за транспортиране на кислород на хипоксията на кръвта и тъканите. Ако проблемът с лечението на остра хиповолемия и свързаната с нея циркулаторна недостатъчност се решават доста успешно чрез създаване на значителен арсенал от хемодинамични и антишокови инфузионни среди, проблемът с адекватното заместване на дефицита в обема на циркулиращите еритроцити все още е далеч от крайното решение. Неговото решение зависи от създаването на нови лекарства - носители на кръвни газове без участието на кръвни клетки, т.е. истински заместители на кръвта.

В много страни: Япония, САЩ, Франция, Англия и Русия се правят издирвания и се правят препарати на базата на напълно флуорирани въглеводородни съединения - перфлуоровъглеводороди. Това са химически неактивни вещества, всички чиито водородни атоми са заместени с флуорни атоми. Възможността за използване на перфлуоровъглеводороди е проучена от 1966 г. В експеримент е установено, че мишка, изцяло потопена в емулсия на перфлуоровъглерод, живее в нея в продължение на много часове. Замяната на кръв в мишки с емулсия на перфлуоровъглерод също показа положителните му качества. През 1979 г. перфлуоровъглеводороди за първи път са използвани за инфузия при хора.

През 1973 г. Япония създава препарата Fluosol-DA-20, който е емулсия на напълно флуорирани съединения, включително перфлуородекалин, перфлуотрипропиламин, глицерин, хидроксиетил нишесте, натрий, калий, магнезиев хлорид и натриев бикарбонат.

През 1985 г. у нас са създадени препарати "перфлуор" и "перфукол", близки до флуозола.

Перфлуоровъглеводите имат изразени кислородни транспортни свойства. Те могат да доставят кислород в райони, където кръвоснабдяването е трудно. Високата пропускливост на перфлуоровъглеводороди се дължи на факта, че размерът на частиците на емулсията е по-малък от размера на червените кръвни клетки. Затова те са намерили приложение при лечението на миокарден инфаркт и други състояния, причинени от повишена тромбоза.

Всички препарати, принадлежащи към групата на перфлуоровъглеводите от първо поколение, имат общи недостатъци: нисък кислороден капацитет, ниска стабилност, дълго задържане в тялото и кратко време на циркулация в съдовото легло. Клиничните изпитвания разкриват реактогенност. В момента се провеждат изследвания за разработване на следващото поколение перфорирани органични съединения на ПАВ. Трудно е да се надцени необходимостта от създаване на истински заместители на кръвта, които осигуряват функция за транспортиране на кислород при спасяването на жертви на масови бедствия.

Свойства на основните представители на групите инфузионни разтвори, техните дози, показания за употреба и възможни усложнения са представени в обобщената таблица. 25.2.

НОВИ ПЛАСТМАЛНИ ВЕЩЕСТВА

Chaes-steril (HAES-steri1, "Frezhenius Kabi") е разтвор на хидроксиетил полизахарид със средна мол. маса 200 000 и 50% заместване на връзките в молекулата; изкуствен колоидокомплекс, състоящ се от разклонени вериги от амилопектин.

Фармакологични свойства: има обемно-заместващ ефект и има положителен ефект върху системната хемодинамика, капилярния кръвен поток и реологичните свойства на кръвта, повишава осмотичното налягане на плазмата, помага за елиминиране на метаболитните нарушения. В кръвта той претърпява разделяне до молекулен размер 70 000, стимулира диурезата и лесно се екскретира от бъбреците.

Употребата на HAEC-стерил е показана при всички случаи на остра загуба на кръв, при хеморагичен, травматичен и изгарящ шок, остра хиповолемия и хирургични интервенции за попълване и поддържане на кръвния обем.

6% и 10% HAEC-стерилни разтвори се предлагат в бутилки от 250 ml и 500 ml.

Разтворът на HAEC-стерил 6% има средна мол. тегло 240 000. Средната продължителност на неговото действие е 3-4 часа със 100% лек плато ефект.

Разтворът на HAEC-стерилен 10% има средна мол. тегло 200 000. Средната продължителност на неговото действие е повече от 3-4 часа с начален плато ефект от 145%.

Разтворите на HAEC-стерил бързо възстановяват намаления BCC, нормализират капилярния кръвен поток, дават достатъчно дълъг вътресъдов ефект, намаляват хематокрита и вискозитета на кръвта и премахват хиперкоагулационните свойства на плазмата. Рискът от алергични реакции е изключително нисък. Таблица 25.2.

  Инфузионни разтвори

Най-пълните принципи на инфузионната терапия са формулирани от Dennis (1962). Те включват:

Адекватно осигуряване на физиологичните нужди на организма в йони и вода;

Корекция на дефицита на йони и вода;

Компенсация на текущите патологични загуби на йони и вода.

Всеки лекар, който започне лечението на пациент с нарушен метаболизъм на водно-солево мислено (или по-добре писмено), определя алгоритъм, който може да бъде представен в следната последователност:

1. Определете обема на нарушенията на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс, установете степента на недостиг или излишък на йони и вода, скоростта на възникване на нарушенията;

2. Използвайки данните от анамнезата, предварителните лабораторни изследвания, резултатите от изследването на пациента, установяват формата на нарушения на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс;

3. Определете времето, през което се планира коригирането на нарушенията. В неусложнени случаи обикновено корекцията се извършва в рамките на един ден, но при тежки пациенти този период може да бъде намален до 3-4 часа. В същото време при новородени този етап може да се увеличи до 3-8 дни;

4. Изчислете скоростта на приемане на лекарства, като стриктно следите състоянието на хемодинамиката (CVP, сърдечната честота, кръвното налягане и др.) И бъбречната функция. При възрастни максималната скорост на приложение е 500 ml / час, но при шокови условия може да се увеличи значително;

5. В зависимост от формата на нарушения на водно-солевия и киселинно-азотен метаболизъм е необходимо да се определи съставът и последователността на въвеждането на коригиращи разтвори;

6. Да се \u200b\u200bпровери ефективността на терапията с помощта на клинични и лабораторни тестове;

7. След предварително установеното време за контрол (колкото по-тежък е пациентът, толкова по-подходящо е времето за контрол да отнеме по-малко: 3, 6, 12 часа), преоценявате тежестта на пациента, формите на нарушения, методите за корекция, състава и скоростта на приложение. Инфузионна среда и да изгради отново програма за по-нататъшно лечение на пациента.

Представената последователност от действия позволява постепенно премахване и под постоянен контрол за отстраняване на пациента от сериозно състояние.

В същото време за поетапно отнемане е необходимо всеки лекар да определи обхвата на задачите, които ще бъдат решени с помощта на инфузионна терапия. По принцип те се свеждат до следното:

Елиминиране на недостиг на bcc, поддържане на адекватно кръвообращение, особено при продължителна патологична загуба на вода, червени кръвни клетки, йони;

Компенсация за така наречените текущи патологични загуби, които могат да се дължат на често повръщане, наличието на дренаж в червата, загуба на течност от повърхността на тялото и белите дробове при повишена температура и тахипнея (изпотяване);

Осигуряване на тялото на пациента през деня с необходимата норма на вода и йони;

Определяне на състава, скоростта и продължителността на въвеждането на коригиращи разтвори;

С дълго, в продължение на няколко дни, корекция на нарушенията на водно-солевия метаболизъм и CBS, опитайте се да осигурите паралелно парентерално хранене   пациентът.

Задачите не са нищо повече от програма за инфузионна терапия на пациент.

За да решат тези проблеми, те най-често използват въвеждането на течности в централните вени, в които предварително се вкарва катетър.

Катетеризация на централните (подклавичната, югуларната, бедрената) вени несъмнено дава редица предимства: надеждност, способност за широко изменение на скоростта на приложение, инжектиране на разтвори с компоненти, които дразнят интимната част на съда; възможността за вземане на проби от кръв за анализ; поддържане на активността на пациента по време на инфузия и продължителен достъп до вена. Трябва обаче да се отбележи, че дългият престой на катетъра в съдовото легло налага допълнителни задължения на персонала по отношение на предотвратяване на гнойно-септични усложнения, свързани с катетеризация на централните вени. Следователно пункцията на периферните вени не е загубила своята актуалност.

Венезекцията не е изгубила своята актуалност, основното предимство на което е визуалният контрол на вкарването на катетъра и надеждността. В тези случаи обаче бързо се развиват възпалителни процеси в интимната среда на съдовете и той може да се поддържа проходим за максимум 3-4 дни. Обикновено за тези цели прибягват до venesection на началния раздел v. safena magna в областта на медиалния глезен.

Недостатъците, присъщи на венекцията, са значително намалени по време на катетеризация на периферните вени. Понастоящем много западни фирми произвеждат набори от игли, водачи и катетри за пункция и катетеризация на периферни вени. Най-често кубиталната вена се катетеризира по този начин. При правилна грижа катетърът може да функционира от 4 до 6 дни, след което се появява флебит. Друго предимство на този метод е, че катетеризираният съд не е превързан.

По подобен начин съдовете могат да бъдат катетеризирани, след като са били хирургично изолирани от околните тъкани. Предимството на този метод е, че катетеризацията се извършва под визуален контрол.

Както вече посочихме, като се започне от 60-те години, предпочита се катетеризацията на централните вени според Селдингер. Най-често използвани за това: v. подклавия, кн. jugularis interna et externa, v. феморалис. Трябва обаче да се помни, че техниката за извършване на пункция на съд носи редица сериозни усложнения: пункция на артериите, увреждане на белия дроб (с пункция на подклавиалната вена), хранопровод, трахея и дори сърце.

Във връзка със сериозни усложнения, възникващи както по време на венопункцията, нейната катетеризация, така и когато катетърът е в него за дълго време, е необходимо стриктно да се спазва техниката на пункция и правилата за грижа за катетъра.

Показания за пункция на централните вени са:

1) необходимостта от масивна инфузионна терапия (шок) и възможността за хирургична интервенция при този пациент;

2) необходимостта от продължителна инфузионна терапия и парентерално хранене;

3) необходимостта от често вземане на кръвни проби, за да се контролира продължаващата терапия;

4) необходимостта от въвеждане на лекарства, които причиняват дразнене на съдовата интимност;

5) невъзможността за пункция на периферните вени.

Манипулацията трябва да се извърши в операционната зала, мястото на пункцията трябва да бъде добре упоено, ръцете на лекаря и мястото на пункцията да се третират като операция.

В случай на неуспех не трябва да се правят множество пробиви на кожата - това е допълнителна входна врата за инфекция. Можете да промените посоката на иглата от една инжекция. Ако не сте успели да пробиете вена за 10-15 минути, тогава не предполагайте, че това ви дискредитира като лекар. Най-разумното в тази ситуация е да се успокоите и да предложите пункция на друг лекар (дори начинаещ). Не приемайте болезнено провал, това се случва дори и при опитни лекари, по-добре е да се опитате да го анализирате. Това ще обогати вашето преживяване.

Необходимо е да се знаят линейните размери на използваните инструменти: игли, катетри, проводници, за да се определи оптималното положение на катетъра във вената.

Посоката на иглата трябва да се променя само при отстраняването й под кожата, защото „търсенето на вена“ може да бъде придружено от нейното разкъсване.

Не използвайте проводници (въдица), усукани под малки диаметри, тъй като това може да допринесе за възелване и рязане на проводника.

След катетеризация на съда е необходимо да се определи дълбочината на катетъра в него. Оптималното положение е положението на катетъра, когато нивото на течност в него с всяко вдишване на пациента влиза от външния край. В този случай дисталният (съдов) край на катетъра е разположен в средната или долната част на горната кава на вената.

Кожата на мястото на катетъра често трябва да се третира с антисептици (1% разтвор от блестящо зелено, "Lifusol").

Спазването на тези стандарти трябва да бъде правило за медицинския персонал, който извършва катетеризация на вените и осигурява грижи за катетъра.

Считаме за подходящо да се опише техниката за катетеризация на подклавиалната вена.

С субклавиен достъп могат да се използват няколко точки в субклавиалния регион: точки на Aubaniak, Wilson и Giles. Точката на Aubaniak е разположена на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната третина на ключицата; Точка на Уилсън на 1 см под ключицата в средната ключична линия; Giles point - 1 cm под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост. При възрастни точката Aubaniak най-често се използва за пункция. Иглата отива до горния ръб на стерноклавикуларната става, така че инжекцията между иглата и ключицата да е 45 °, а към равнината на гръдния кош - 25 °. Постоянно издърпвайте буталото на спринцовка, напълнена с новокаин или физиологичен разтвор, бавно придвижете иглата в избраната посока (без да я сменяте!). Появата на кръв в спринцовката показва проникването на върха на иглата в лумена на съда. Ако в спринцовката не се появи кръв, но иглата е навлязла в тъканта достатъчно дълбоко, тогава е необходимо бавно да започнете да я изтегляте в обратна посока (към себе си), като същевременно продължавате да създавате вакуум в спринцовката. Това се случва, че иглата преминава през двете стени и кръвта навлиза в лумена на иглата само когато се отстрани в обратна посока. След това спринцовката се изключва и през лумена на иглата се въвежда проводник. Ако проводникът не премине, тогава е препоръчително да завъртите иглата около оста си. Според нас промяна в положението на иглата във вена, препоръчана от В. Д. Малишев (1985), е неприемлива, тъй като носи опасност от разкъсване на вената. Не трябва да се допуска принудително популяризиране на проводника и обратното му извличане. Последното се свързва с опасността от прерязване на проводника и попадането му в съда. След като извадите иглата през проводника, полиетиленовият катетър се вкарва в желаната дълбочина с чисти въртеливи движения. Свързвайки спринцовката с катетъра, те определят правилното положение: кръвта трябва свободно да потече в спринцовката. Катетърът се напълва с разтвор на хепарин - 1000 единици на 5 ml изотоничен разтвор на NaCl. Канюлната канюла се затваря с тапа, която е покрита със стерилна салфетка. Някои лекари фиксират катетър към кожата с шев. Мястото на пункцията трябва да се третира с блестящо зелено и е по-добре да се покрие с аерозола Lifuzol.Катетърът се фиксира с бактерицидна лепилна мазилка към кожата.

При надклавикуларен достъп точката на инжектиране се намира в ъгъла, образуван от страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. Иглата е насочена към долния ръб на стерноклавикуларната става, наклонът й по отношение на кожата е 15 °. Други манипулации се извършват в същата последователност като при подклавичен достъп.

Вътрешната югуларна вена се пробива само вдясно, тъй като пункцията на лявата яремна вена носи риск от увреждане на гръдния лимфен канал. Пациентът е положен, както и за пункция на подклавиалната вена. Иглата се инжектира между краката на стерноклеидомастоидния мускул на 1-1,5 см над стерноклавикуларната става. Иглата трябва да прави ъгъл със сагитална равнина 60 °, а с повърхността на кожата - 30 - 45 °.

Катетеризацията на външната югуларна вена се извършва след нейното хирургично изолиране.

За провеждане на инфузионни терапии се използват системи за еднократна употреба, при които размерът на дюзите е проектиран така, че обемът на капката е 0,05 ml. Следователно, 1 капка ще съдържа 20 капки. За да се определи скоростта на въвеждане на разтвори в капачка / мин, е необходимо да се раздели обемът на планираната инфузия на сутрешното време, през което се предполага, че трябва да се извърши инфузията: n \u003d V: 3 t.

Където n е броят на капки в минута;

V е обемът на инфузията в ml;

3т е тройното време, за което се прилага разтворът.

Ако се предполага, че инфузията ще се извърши през деня, тогава можете да използвате следната формула: n \u003d V F,

Където n е броят на капки в минута;

V е обемът на течността, излята през деня в литри;

F е коефициент 14.

Работата в отделението трябва да бъде настроена по такъв начин, че системата за преливане на течности да функционира не повече от един ден.

Физиологични нужди от вода и основни йони.

Необходимостта от вода на здраво или болно тяло се определя от общата стойност на отделянето му от организма с урина, през кожата, от повърхността на белите дробове, с изпражнения. За възрастни нуждата от вода е 40 ml / kg на ден (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), дневната нужда от натрий е 1,5 mmol / kg, в калций - приблизително 9 mmol (10 ml 10% разтвор на глюконат или калциев хлорид), а дневната нужда от магнезий е 0,33 mmol / kg. Количеството 25% магнезиев сулфат може да се определи по формулата:

Обща дневна нужда (MgS0) в mmol: 2 \u003d ml / ден.

Желателно е въвеждането на калиев хлорид в глюкозен разтвор с инсулин, но концентрацията му не трябва да надвишава 0,75%, а скоростта на приложение е 0,5 mmolDkg на час). Общият калиев товар не трябва да надвишава 2-3 mmolDkg kg).

Физиологичната нужда от течност се компенсира с физиологични разтвори и 5-10% разтвор на глюкоза в съотношение 1: 2 или 1: 1.

Следващата стъпка в изпълнението на инфузионната програма е да се компенсира дефицитът на течности и йони и текущите патологични загуби в тялото на пациента. Трябва да се отбележи, че този проблем трябва да бъде решен на първо място, тъй като именно тук успехът на лечението е положен в много отношения.

Разграничете физиологичните и патологичните загуби. Така че, перспективата при възрастни е 0,5 ml / kg на час. Загубите с диуреза са нормални 1 ml / kg на час.

Познаването на физиологичните загуби е особено важно и необходимо, когато се провежда инфузионна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като данните за дневните нужди от течности вече включват физиологични загуби. Също толкова важно е отчитането на патологичните загуби, които могат да достигнат значителни стойности. Така че, при хипертермия (повече от 37 °) и повишаване на телесната температура с 1 °, загубата на вода нараства средно с 500 мл на ден. Водата, отделена с пот, съдържа 20-25 момол / л Na и 15-35 момол / л SG. Загубите могат да се увеличат с повишена температура, тиреотоксични кризи, лечение с някои наркотици   (пилокарпин), висока температура на околната среда.

Загубата на вода с изпражнения при възрастен е нормална около 200 мл / ден. Храносмилането се придружава от отделянето на около 8-10 литра вода с разтворени в нея йони в лумена на стомаха и червата. В здраво черво, почти целият този обем се абсорбира отново.

При патологични състояния (диария, повръщане, фистули, запушване на червата) тялото губи значително количество вода и йони. В случай на нарушаване на абсорбционните процеси от червата се образуват междуклетъчни басейни, които секвестрират голямо количество вода и електролити. За приблизителна корекция се препоръчва с развитието на чревна пареза от II степен да увеличите обема на течността с 20 ml / (kg ден), III степен - с 40 ml / (kg ден). Коригиращите разтвори трябва да съдържат натрий, калий, хлор и др.

Честото повръщане причинява недостиг на вода средно 20 mlDkg на ден), а корекцията се извършва най-добре с разтвори, съдържащи хлориди и калий.

При умерена диария се препоръчва заместване на течността със скорост 30-40 мл / (кг на ден), при силна диария - 60-70 мл / (кг ден), а при обилна - до 120-40 мл / (кг на ден) с разтвори, съдържащи йони натрий, калий, хлор, магнезий.

В случай на хипервентилация е препоръчително да се прилага 15 ml / (kg на ден) разтвор на глюкоза за всеки 20 дихателни движения над нормата. При провеждане на механична вентилация без адекватна хидратация се губи до 50 ml / час, т.е. вентилацията чрез устройство от тип RO-6 през деня изисква допълнителна инжекция от 1,5 до 2 литра течност.

Най-идеалният и най-компетентен начин за коригиране на патологичните загуби е определянето на състава на загубената среда и тяхното количество. В този случай, дори използвайки официални решения, е възможно точно да се коригират съществуващите нарушения.

Таблица 21.

Използва се при инфузионна терапия (според Yu. N. Shanin et al., 1976).

При изчисляване и подбор на различни инфузионни среди има някои трудности при превеждането на количеството вещество, съдържащо се в разтвора, в ммол и обратно. Следователно по-долу представяме такива съотношения за най-използваните вещества.

И така, в 1 мл съдържа:

7,4% разтвор на KG-1 mmol K * и 1 mmol O "от 3,7% разтвор KC1- 0,5 mmol K и 0,5 mmol Ci-5,8% разтвор на NaCl-1 mmol Na и 1 mmol Ci-8, 4% разтвор на NaHCO - 1 mmol Na и 1 mmol HCOf

4.2% разтвор на NaHCO - 0.5 mmol Na и 0.5 mmol HCO ~ \u200b\u200b10% CaCL разтвор - 0.9 mmol Ca + и 1.8 mmol Ci-10% NaCl разтвор - 1.7 mmol Na и 1.7 mmol Ct 25% разтвор на MgS0 - 2.1 mmol Mg и 2.1 mmol SO / "1 mol е равен на:

Na +	23 g	NaCl	58,5 g
C + -	35,5 g	KS1	74,5 g
K	39 g	NaHCC	- 84 g
Sa ++++	40 g	калциев хлорид	111 g
Mg ++	24 g
HCOf	шестдесет и едно грам

  За успешната терапия е важно да се определи съотношението на глюкозата към физиологичните разтвори. Това съотношение ще зависи от разпространението на загубата на вода или електролити. При изотонична дехидратация е целесъобразно да се поддържа съотношение сол-солни разтвори 1: 1, с дефицит на вода 4: 1 и дефицит на сол 1: 2.

Обемът на колоидите зависи, на първо място, от тежестта на хемодинамичните нарушения и състоянието на волемия; второ, от необходимостта от въвеждане на кръвни заместители по здравословни причини (например при наличие на кървене - въвеждането на плазма, кръв).

Изборът на така наречения „изходен разтвор“ ще зависи и от степента на дехидратация и нейната форма. Нека обясним тази идея. Третата степен на дехидратация протича с мощни хемодинамични смущения и трябва да се счита за хиповолемичен шок. В тази връзка, въпреки формата на дехидратация, лечението трябва да започне с лекарства, които създават волемичен ефект (албумин, реополиглюкин, хемодеза), след което е необходимо да се продължи с въвеждането на течности в зависимост от формата на дехидратация. И така, препоръчително е да започнете лечение на извънклетъчна дехидратация (дефицитна на сол екзикоза) с въвеждането на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Въвеждането на 5% глюкоза е противопоказано, тъй като бързото й движение в междуклетъчния сектор може да причини мозъчен оток. За разлика от тях, при дехидратация на клетките се препоръчва 5% разтвор на глюкоза като изходен разтвор. Причинявайки известна хипотоничност на извънклетъчния сектор, той осигурява насищане на вътреклетъчното пространство с вода. При синдрома на тотална (обща) дехидратация се препоръчва да се започне терапия с изотоничен разтвор на глюкоза, последван от преминаване към приложение на изотонични солни разтвори.

Когато провеждате инфузионна терапия по време на цезарово сечение или по време на раждане, трябва да се помни, че въвеждането на глюкозни разтвори преди раждане е показано само за жени с първоначално ниски нива на захар. Това е продиктувано от факта, че приемът на глюкоза към плода през утероплацентарния кръвен поток предизвиква хиперинсулинемия, която след отстраняване на плода и спиране на глюкозата от майката може да причини хипогликемия и да влоши състоянието на новороденото. След отстраняване на детето, глюкозата и физиологичният разтвор обикновено се прилагат в съотношение 1: 1.

Общият обем течност, необходим за коригиране на дефицита и дневните нужди, зависи от степента на дехидратация. Важен критерий за неговото определяне са клиничните и лабораторни данни.

Следващата задача, която трябва да бъде решена, е да се определи времето, през което се планира да се извърши корекцията на дехидратацията. Препоръчително е да се придържате към принципа, че общият обем на инжектираната течност (ентерална и венозна) трябва да бъде в рамките на 5-9% от телесното тегло и наддаването на тегло не трябва да надвишава тези числа, тъй като те показват границата на компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и пикочната система. Според V. M. Sidelnikov (1983) дефицитът на вода и соли трябва да бъде компенсиран за 24-36 часа, а 60% от водния дефицит трябва да се въведе през първите 12 часа. При пациенти със сърдечна недостатъчност този период може да се увеличи до 3 до 5 дни. Finberg (1980) препоръчва половината от дневната нужда да бъде въведена за 6-8 часа, а останалата част, плюс количеството патологична загуба, трябва да бъдат часовете, останали до края на деня.

Критериите за адекватна инфузионна терапия са:

I. Хемодинамични показатели:

Състоянието на периферен кръвен поток (микроциркулация), запълване на подкожни вени; ортостатичен тест (когато пациентът става, динамиката на пулса се оценява - увеличаването му, изразено в%, съответства на процента на недостиг на воле) кръвно налягане, пулс, CVP.

При провеждане на инфузионна терапия, особено масивна, е необходимо да се съсредоточим върху показателите за CVP. Трябва да се припомни, че нормалните норми за възрастни са 50-120 мм вода. Чл.

CVP отразява на първо място обема на системата за ниско налягане, запълването на правилните части на сърцето с кръв. В известна степен CVP индиректно характеризира BCC, ако пациентът няма сърдечна недостатъчност. Не е установена пряка връзка между BCC и CVP.

Увеличение на CVP може да се наблюдава с увеличаване (или запушване) на налягането в белодробната артерия, механична вентилация, особено с положително налягане в края на издишването и повдигане на долните крайници. Намаляването на индексите на CVP може да показва нарушение на притока на кръв към дясното сърце, например, по време на прославяне на долната вена от бременната матка, пренатягане на кухината на долната вена след поставянето на възглавницата под гърба на пациента или използване на допълнителен или ганглионен блок.

Ако няма видими причини за увеличаване на CVP, тогава най-вероятно това се дължи на два фактора: сърдечна слабост или повишаване на BCC. Трябва да се отбележи, че при сърдечна недостатъчност, възникнала на фона на хиповолемия, параметрите на CVP могат да бъдат нормални. Венозната хипертония е показана, когато CVP надвишава 150 mm вода. Чл.

Венозната хипотония (CVP под 30 mm вода. Арт. При възрастни) обикновено се свързва с хиповолемия в резултат на дехидратация, загуба на кръв или плазма. При изразен дефицит на bcc, съчетан с увеличаване на обема на съдовото легло (анафилактичен шок, ганглионен блок), може да се наблюдава рязък спад на CVP до минус 50 mm вода. Чл.

С развитието на сърдечна недостатъчност интерпретирането на данните за измерване на CVP е трудно, но в литературата има съобщения за възможността да се използва този индикатор дори като диференциален тест.

За да оцените степента на сърдечна недостатъчност и BCC, можете да използвате "експресния индекс", предложен от Г. Г. Радзивил и Н. И. Евдокимов (1976). Използвайки различни хемодинамични параметри, авторите установяват връзка между общо достъпните клинични показатели (CVP, сърдечна честота, кръвно налягане), което позволява да се определи съотношението между обема на циркулиращата кръв и степента на сърдечна недостатъчност. Този индекс се определя по формулата:

EI \u003d (HR * CVP) / ADsist,

Къде е сърдечната честота - пулс в минута,

CVP - централно венозно налягане в mm вода. Чл., ADsist. - систолно кръвно налягане в mm RT. Чл.

Обикновено при здрави хора ИИ е 60 - 75;

С хиповолемия със сърдечна недостатъчност, EI \u003d 90 - 140;

С "изолирана" хиповолемия EI \u003d 20 - 25;

Със сърдечна слабост на фона на нормоволемия EI варира от 150 до 190;

При сърдечна недостатъчност, в комбинация с хиперволемия, EI достига стойности от 200-300.

Използването на предложения индекс ще помогне на практикуващия при избора на тактиката на инфузионната терапия.

Съвсем естествено е, че показателят CVP трябва да се интерпретира с други лабораторни и функционални показатели, клиниката на заболяването.

В. А. Чибуновски (1992) препоръчва да се правят контролни измервания след прилагане на всеки 1000 ml течност и инфузионната терапия трябва да бъде прекратена, ако CVP се повиши над 120-150 mm вода. Чл. С бързото въвеждане на течност се препоръчва да се контролира CVP след инфузия на всеки 250 до 500 ml.

При истинска хиповолемия Weicker и Ploez (1986) препоръчват прилагането на следните обеми течност:

С CVP по-малко от 30 mm вода. Чл. 1-2 л / час;

30-100 мм вода. Чл. - 1л / час;

Повече от 100 мм воден стълб - 0,5 л / час.

II. Маркиращи признаци: влага или сухота на кожата, достатъчност на слюноотделяне, бронхорея и, разбира се, диуреза.

Бъбречната функция, от една страна, е показател за адекватността на инфузионната терапия, а от друга, бъбречната недостатъчност е ограничителната точка, която значително променя тактиката на управление на пациента. Най-често критерият за адекватност на терапията е индикатор за нормално почасово отделяне на урина (1 ml / kg на час).

III. Знаци за концентрация: показатели за Hb, Ht, общ протеин, специфична тежест на урината.

GU. Липсата на клиника на интерстициална хиперхидратация: увеличаване на телесното тегло; промени в задвижването на зрителния нерв, намалена сърдечна честота (признаци на мозъчен оток); появата на признаци на белодробен оток (хрипове в долните участъци и Rg-картина на застой в белите дробове); периферен оток.