Infuzní terapie. Infuzní terapie je metoda korekce poškozených tělesných funkcí. Povinné podmínky pro napájení sondy

Infuzní terapie.

Infuzní terapie   Je to úvod kapání   nebo infuze léčiv nebo biologických tekutin intravenózně nebo pod kůži, aby se normalizovala voda-elektrolyt, acidobazická rovnováha těla, jakož i pro nucenou diurézu (v kombinaci s diuretiky).

Indikacedo infuzní terapie: všechny typy šoků, ztráta krve, hypovolémie, ztráta tekutin, elektrolytů a bílkovin v důsledku nezvratného zvracení, intenzivního průjmu, odmítnutí vzít tekutiny, popálenin, onemocnění ledvin; porušení obsahu zásaditých iontů (sodíku, draslíku, chloru atd.), acidózy, alkalózy a otravy.

Kontraindikace   infuzní terapie zahrnuje akutní kardiovaskulární selhání, plicní edém a anurii.

Principy infuzní terapie

Míra rizika infúze i její příprava by měla být nižší než očekávaný pozitivní výsledek infuzní terapie.

Infuze by měla být vždy zaměřena na pozitivní výsledky. V extrémních případech by neměla zhoršovat stav pacienta.

Máte problémy s imunitním systémem, jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida nebo lupus. Mají transplantace orgánů Mají problémy s plicemi nebo dýcháním. Mají problémy s játry. Informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte, včetně léků na předpis a volně prodejných léků, vitamínů a bylinných doplňků.

Další důležitá fakta  Sbalit . Vážné nežádoucí účinky mohou zahrnovat problémy s plicemi; střevní problémy, které mohou vést k slzám nebo dírám ve střevech; problémy s játry problémy s hormonální žlázou; problémy s ledvinami, včetně nefritidy a selhání ledvin; kožní problémy zánět mozku; problémy v jiných orgánech; a závažné infuzní reakce.

Během infuze je nutné neustále sledovat stav pacienta, jakož i všechny indikátory těla.

Prevence komplikací samotným infuzním postupem: tromboflebitida, DIC, sepse, hypotermie.

Cíle infuzní terapie:   obnovení BCC, odstranění hypovolémie, zajištění adekvátního srdečního výdeje, udržení a obnovení normální osmolarity plazmy, zajištění adekvátní mikrocirkulace, prevence agregace krevních buněk, normalizace transportní funkce kyslíku v krvi.

Rozlišujte mezi základním a nápravným I. t. Účelem základního I. t. Je zajistit fyziologické potřeby těla ve vodě nebo elektrolytech. Nápravné I. g. Zaměřuje se na korekci změn ve vodě, elektrolytu, rovnováze proteinů a krve doplňováním chybějících objemových složek (extracelulární a buněčná tekutina), normalizací narušeného složení a osmolarity vodních prostorů, hladiny hemoglobinu a koloidně-osmotického plazmového tlaku.

Infúzní roztoky se dělí na krystaloid a koloid. Do krystaloidzahrnují roztoky cukrů (glukóza, fruktóza) a elektrolyty. Mohou být isotonické, hypotonické a hypertonické s ohledem na normální osmolaritu v plazmě. Cukrové roztoky jsou hlavním zdrojem volné (neelektrolytové) vody, a proto se používají pro udržovací hydratační terapii a pro korekci deficitu volné vody. Minimální fyziologická potřeba vody je 1200 ml/ den Roztoky elektrolytů (fyziologické, Ringer, Ringer-Locke, laktasol atd.) Se používají ke kompenzaci ztráty elektrolytů. Iontové složení fyziologického roztoku Ringer, Ringer-Lockeovy roztoky neodpovídají iontovému složení plazmy, protože hlavní ionty v nich jsou sodík a chlor a jejich koncentrace výrazně převyšuje jeho koncentraci v plazmě. Roztoky elektrolytů jsou indikovány v případě akutní ztráty extracelulární tekutiny, sestávající hlavně z těchto iontů. Průměrná denní potřeba sodíku je 85 meq / m 2   a může být plně vybaven roztokem elektrolytu. Denní požadavek na draslík (51%) meq / m 2 ) doplňte pro polarizaci směsí draslíku roztoky glukózy a inzulínu. Použijte 0,89% roztok chloridu sodného, \u200b\u200bRingerovy a Ringer-Lockeovy roztoky, 5% roztok chloridu sodného, \u200b\u200b5 až 40% roztoků glukózy a další roztoky. Podávají se intravenózně a subkutánně, tryskami (se silnou dehydratací) a kapají v objemu 10–50 nebo více ml / kg. Tato řešení nezpůsobují komplikace, s výjimkou předávkování.

Roztok (0,89%) chloridu sodného   je izotonický s lidskou krevní plazmou a proto se rychle vylučuje z vaskulárního lože, pouze dočasně zvyšuje objem cirkulující tekutiny, proto je jeho účinnost při ztrátě krve a šoku nedostatečná. Hypertonické roztoky (3-5–10%) se používají intravenózně a externě. Při vnější aplikaci přispívají k uvolňování hnisu, vykazují antimikrobiální aktivitu a při intravenózním podání zvyšují diurézu a vyrovnávají nedostatek sodíkových a chlorových iontů.

Ringerovo řešení - vícesložkové fyziologické řešení. Roztok několika anorganických solí v destilované vodě s přesně udržovanými koncentracemi, jako je chlorid sodný, chlorid draselný, chlorid vápenatý a také hydrogenuhličitan sodný ke stabilizaci kyselosti pH roztoku jako složky pufru. Zadejte intravenózně v dávce 500 až 1000 ml / den. Celková denní dávka je až 2-6% tělesné hmotnosti.

Roztoky glukózy. Izotonický roztok (5%) - sc, každý 300–500 ml; iv (kapání) - 300-2000 ml / den. Hypertonické roztoky (10% a 20%) - in / in, jednou - 10–50 ml nebo kapání až 300 ml / den.

Roztok kyseliny askorbové   pro injekci. In / in - 1 ml 10% nebo 1-3 ml 5% roztoku. Nejvyšší dávka: jednorázová - ne vyšší než 200 mg, denně - 500 mg.

Ke kompenzaci ztráty izotonické tekutiny (popáleniny, peritonitida, střevní obstrukce, septický a hypovolemický šok) se používají roztoky s elektrolytovou kompozicí v blízkosti plazmy (laktasol, roztok ringer-laktát). S prudkým poklesem osmolarity plazmy (pod 250 μm) mosm / l) aplikujte hypertonické (3%) roztoky chloridu sodného. Se zvýšením koncentrace sodíku v plazmě na 130 mmol / l   zavádění hypertonických roztoků chloridu sodného se zastavuje a předepisují se izotonické roztoky (laktasol, kruh-laktát a fyziologické roztoky). Při zvýšení osmolarity plazmy způsobené hypernatremií se používají roztoky, které snižují osmolaritu plazmy: nejprve 2,5% a 5% roztoků glukózy, poté hypotonický a izotonická řešení   elektrolyty s roztoky glukózy v poměru 1: 1.

Koloidní roztoky   Jsou roztoky makromolekulárních látek. Přispívají k zadržování tekutin ve vaskulárním loži. Patří sem dextrany, želatina, škrob a také albumin, protein, plazma. Použijte hemodezi, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman. Koloidy mají vyšší molekulovou hmotnost než krystaloidy, což zajišťuje jejich delší pobyt ve vaskulárním loži. Koloidní roztoky rychleji než krystaloidy obnovují plazmatický objem, a proto se nazývají substituenty plazmy. Ve svém hemodynamickém účinku jsou roztoky dextranu a škrobu výrazně lepší než roztoky krystaloidů. K dosažení účinku proti nárazům je zapotřebí výrazně menší množství těchto médií ve srovnání s roztoky glukózy nebo elektrolytu. Se ztrátou objemu tekutiny, zejména se ztrátou krve a plazmy, tyto roztoky rychle zvyšují žilní průtok do srdce, plní dutiny srdce, srdeční výdej a stabilizují krevní tlak. Koloidní roztoky rychleji než krystaloidní však mohou způsobit oběhové přetížení. Cesty podání - intravenózně, méně často subkutánně a kapáním. Celková denní dávka dextranu by neměla přesáhnout 1,5-2 g / kg   kvůli riziku krvácení, ke kterému může dojít v důsledku poruch krevního srážení. Někdy jsou zaznamenány renální dysfunkce (ledvina dextranu) a anafylaktické reakce. Mají detoxikační kvalitu. Jako zdroj parenterální výživy se používají v případě dlouhodobého odmítnutí příjmu potravy nebo neschopnosti krmit ústy. Používají se hydrolyzáty krve a kaseinu (alvezin-neo, polyamin, lipofundin atd.). Obsahují aminokyseliny, lipidy a glukózu.

V případě akutní hypovolémie a šoku se koloidní roztoky používají jako média, která rychle obnovují intravaskulární objem. V případě hemoragického šoku v počátečním stádiu léčby se polyglucin nebo jakýkoli jiný dextrán s molekulovou hmotností 60 000 až 70 000 používá k rychlé obnově objemu cirkulující krve (BCC), která je velmi rychle transfuována až do 1 l. Zbytek ztraceného objemu krve je získán roztoky želatiny, plazmy a krve. Část ztraceného objemu krve je kompenzována zavedením izotonických roztoků elektrolytů, s výhodou vyváženého složení v poměru ke ztracenému objemu jako 3: 1 nebo 4: 1. Se šokem spojeným se ztrátou objemu tekutiny je nutné nejen obnovit BCC, ale také plně uspokojit tělesné potřeby vody a elektrolytů. Albumin se používá ke korekci hladin plazmatických proteinů.

Hlavní věcí při léčbě nedostatku tekutin v nepřítomnosti ztráty krve nebo snížené osmolarity je kompenzace tohoto objemu vyváženými solnými roztoky. Při mírném nedostatku tekutin se předepisují isotonické roztoky elektrolytů (2,5–3,5 l/ den). Při výrazné ztrátě tekutin by měl být objem infuze výrazně větší.

Objem vstřikované tekutiny.   Existuje jednoduchý vzorec navržený L. Denisem (1962):

s dehydratací 1. stupně (až 5%) - 130 až 170 ml / kg / 24 h;

2. stupeň (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 h;

3. stupeň (\u003e 10%) - 200 - 220 ml / kg / 24 h.

Výpočet celkového objemu infuzátu za den se provádí takto: množství tekutiny rovnající se snížení hmotnosti (nedostatek vody) se přidá k fyziologické věkové potřebě. Kromě toho se na každý kilogram tělesné hmotnosti přidá 30 až 60 ml na pokrytí současných ztrát. Při hypertermii a vysoké okolní teplotě se přidá 10 ml infuzátu pro každý stupeň tělesné teploty vyšší než 37 °. 75-80% z celkového objemu vypočtené tekutiny se injikuje intravenózně, zbytek se podává ve formě nápoje.

Výpočet objemu denní infuzní terapie: Univerzální metoda:(Pro všechny typy dehydratace).

Svazek =   denní požadavek + patologické ztráty + deficit.

Denní požadavek -   20-30 ml / kg; při okolní teplotě vyšší než 20 stupňů

Pro každý stupeň +1 ml / kg.

Patologické ztráty:

Zvracení - přibližně 20-30 ml / kg (je lepší měřit objem ztrát);

Průjem - 20-40 ml / kg (je lepší měřit objem ztrát);

Střevní paréza - 20-40 ml / kg;

Teplota - +1 stupeň \u003d + 10 ml / kg;

BH více než 20 za minutu - + 1 dech \u003d + 1 ml / kg ;

Objem vypouštění z odtoků, sondy atd .;

Polyurie - diuréza překračuje individuální denní potřeby.

Dehydratace:   1. pružnost kůže nebo turgor; 2. obsah močového měchýře; 3. tělesná hmotnost.

Fyziologické vyšetření: elasticita kůže nebo turgoru je přibližná míra dehydratace:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - kožní turgor se snadno snižuje;

6-8% - kožní turgor je výrazně snížen;

10-12% - kožní záhyb zůstává na místě;

Metrogilní roztok.Složení: metronidazol, chlorid sodný, kyselina citronová (monohydrát), hydrogenfosforečnan sodný bezvodý, voda d / a. Antiprotozoální a antimikrobiální léčivo odvozené od 5-nitroimidazolu. In / in zavedení léčiva je indikováno pro těžké infekce, stejně jako v nepřítomnosti možnosti vzít lék dovnitř.

Dospělí a děti starší 12 let - v počáteční dávce 0,5 až 1 g iv v kapání (doba infuze je 30 až 40 minut) a poté každých 500 hodin při 500 mg rychlostí 5 ml / min. S dobrou tolerancí přecházejí po prvních 2-3 infuzích do tryskového podání. Průběh léčby je 7 dní. Pokud je to nutné, iv podávání pokračuje déle. Maximální denní dávka je 4 g. Podle indikací se provádí přechod na udržovací perorální příjem v dávce 400 mg 3x denně.

Na hemostatika   zahrnují kryoprecipitát, protrombinový komplex, fibrinogen. Kryoprecipitát obsahuje velké množství antihemofilního globulinu (koagulační faktor VIII) a von Willebrandův faktor, jakož i fibrinogen, faktor XIII stabilizující fibrin a nečistoty jiných proteinů. Léky se uvolňují v plastových sáčcích nebo v lahvích v zmrazené nebo sušené formě. Fibrinogen má omezené použití: je indikován ke krvácení způsobenému nedostatkem fibrinogenu.

Infuzní terapie   (infuze lat. infusio, injekce; řecká léčba therapeia) - metoda obnovení objemu a složení extracelulární a intracelulární tělesné vody pomocí parenterálního podávání tekutiny.

Indikace pro   infuzní terapieje zde nedostatek tekutin, ke kterému dochází při ztrátě vody a elektrolytů, plazmy a krve; změny osmolarity, nedostatku nebo nadbytku jednotlivých složek objemu plazmy.   Infuzní terapiepoužívá se pro těžká zranění, hypovolemický šok, nemoci doprovázené horečkou, zvracením, průjmem, hojným pocením a významnými poruchami rovnováhy vody a elektrolytů, jakož i neschopnost použít enterální cestu absorpce vody a živin.

Kontraindikace   infuzní terapieslouží k vyrovnání nedostatku tekutin enterální cestou, alergické a anafylaktické reakce na různé infuzní roztoky.

Rozlišujte mezi základní a nápravnou   infuzní terapie. Účel základní linie   infuzní terapieje zajistit fyziologické potřeby těla ve vodě nebo v elektrolytech. Nápravné I. g. Zaměřuje se na korekci změn ve vodě, elektrolytu, rovnováze proteinů a krve doplňováním chybějících objemových složek (extracelulární a buněčná tekutina), normalizací narušeného složení a osmolarity vodních prostorů, hladiny hemoglobinu a koloidně-osmotického plazmového tlaku.

Infúzní roztoky jsou rozděleny na krystaloid a koloidní. Krystaloidní roztoky zahrnují cukry (glukóza, fruktóza) a elektrolyty. Mohou být izotonické, hypotonické a hypertonické s ohledem na normální osmolaritu v plazmě 280-290 mosmol / l. Cukrové roztoky jsou hlavním zdrojem volné (neelektrolytové) vody, a proto se používají pro udržovací hydratační terapii a pro korekci deficitu volné vody. Minimální fyziologická potřeba vody je 1200 ml/ den Průměrná denní potřeba vody u osoby s tělesnou hmotností 70 kga povrch těla 1.7 m 2přibližně rovna 2,5 l.

Roztoky elektrolytů (fyziologické, Ringer, Ringer-Locke, laktasol atd.) Se používají ke kompenzaci ztráty elektrolytů. Iontové složení fyziologického roztoku Ringer, Ringer-Lockeovy roztoky neodpovídají iontovému složení plazmy, protože hlavní ionty v nich jsou sodík a chlor a jejich koncentrace výrazně převyšuje jeho koncentraci v plazmě. Roztoky elektrolytů jsou indikovány v případě akutní ztráty extracelulární tekutiny, sestávající hlavně z těchto iontů. Průměrná denní potřeba sodíku je 85 meq / m 2a může být plně vybaven roztokem elektrolytu. Denní požadavek na draslík (51%) meq / m 2) doplňte pro polarizaci směsí draslíku roztoky glukózy a inzulínu. Hlavním řešením zajišťujícím denní potřebu vody a zásaditých elektrolytů je hypotonický roztok Hartig obsahující Na + - 45 meq / l, K + - 25 meq / l, Mg2 + - 5 meq / lCl - 45 meq / l, acetát - 20 meq / l, - 10 meq / lstejně jako 5% roztok glukózy nebo 5% roztok sorbitolu. Ke kompenzaci ztráty izotonické tekutiny (popáleniny, peritonitida, střevní obstrukce, septický a hypovolemický šok) se používají roztoky s elektrolytovou kompozicí v blízkosti plazmy (laktasol, roztok ringer-laktát).

Koloidní roztoky zahrnují dextrany, želatinu, škrob, stejně jako albumin, protein, plazmu. Koloidy mají větší molekulovou hmotnost než krystaloidy, což zajišťuje jejich delší pobyt ve vaskulárním loži. Koloidní roztoky rychleji než krystaloidy obnovují plazmatický objem, a proto se nazývají substituenty plazmy. Ve svém hemodynamickém účinku jsou roztoky dextranu a škrobu výrazně lepší než roztoky krystaloidů. K dosažení účinku proti nárazům je zapotřebí výrazně menší množství těchto médií ve srovnání s roztoky glukózy nebo elektrolytu. Se ztrátou objemu tekutiny, zejména se ztrátou krve a plazmy, tyto roztoky rychle zvyšují žilní průtok do srdce, plní dutiny srdce, srdeční výdej a stabilizují krevní tlak. Koloidní roztoky rychleji než krystaloidní však mohou způsobit oběhové přetížení. Celková denní dávka dextranů by neměla překročit 1,5-2 g / kg   kvůli riziku krvácení, které může nastat v důsledku poruch krevního srážení. Někdy jsou zaznamenány renální dysfunkce (ledvina dextranu) a anafylaktické reakce.

V případě akutní hypovolémie a šoku se koloidní roztoky používají jako média, která rychle obnovují intravaskulární objem. V případě hemoragického šoku v počátečním stádiu léčby se polyglucin nebo jakýkoli jiný dextrán s molekulovou hmotností 60 000 až 70 000 používá k rychlé obnově objemu cirkulující krve (BCC), která je velmi rychle transfuována až do 1 l. Zbytek ztraceného objemu krve je získán roztoky želatiny, plazmy a krve. Část ztraceného objemu krve je kompenzována zavedením izotonických roztoků elektrolytů, s výhodou vyváženého složení v poměru ke ztracenému objemu jako 3: 1 nebo 4: 1. V šoku spojeném se ztrátou objemu tekutiny je nutné nejen obnovit BCC, ale také plně uspokojit potřeby vody v těle a elektrolyty.

Akutní pokles koncentrace plazmatického albuminu během masivní ztráty krve, sepse, rozsáhlých popálenin, po plazmaferéze a za jiných podmínek, vede ke snížení koloidního osmotického tlaku a objemu plazmy. Albumin se používá ke korekci hladin plazmatických proteinů.

Hlavní věcí při léčbě nedostatku tekutin v nepřítomnosti ztráty krve nebo snížené osmolarity je kompenzace tohoto objemu vyváženými solnými roztoky. Při mírném nedostatku tekutin se předepisují isotonické roztoky elektrolytů (2,5–3,5 l/ den). Při výrazné ztrátě tekutin by měl být objem infuze výrazně větší.

S prudkým poklesem osmolarity plazmy (pod 250 μm) mosm / l) aplikovat hypertonické (3%) roztoky chloridu sodného, \u200b\u200bkteré se podávají intravenózně klesající rychlostí za stálého sledování koncentrace sodíku v plazmě. Se zvýšením koncentrace sodíku v plazmě na 130 mmol / l   zavádění hypertonických roztoků chloridu sodného se zastavuje a předepisují se izotonické roztoky (laktasol, kruh-laktát a fyziologické roztoky). Při zvýšení osmolarity plazmy způsobené hypernatremií se používají roztoky, které snižují osmolalitu plazmy: nejprve 2,5% a 5% roztoků glukózy, poté hypotonické a izotonické roztoky elektrolytů s roztoky glukózy v poměru 1: 1. Pro urychlené odstranění přebytečné vody a sodíku se používá lasix.

Důležité ukazatele výkonu   infuzní terapiejsou tepová frekvence, hodnota krevního tlaku a centrální žilní tlak (CVP). Intravenózní infúze se provádí, dokud CVP nedosáhne horní hranice normálu (100 - 120 μg) mm vody. st.). Překročení této úrovně CVP může způsobit rozvoj plicního edému. Se ztrátou krve, složení infuzní média   (krystaloid, koloid a krev) by měly být takové, aby udržovaly hematokrit asi 30%.

Nejčastěji   infuzní terapieprovedeno venipunktura   v lokti. V tomto případě může roztok vstoupit do podkožní tkáně, výskyt tromboflebitidy, proto by neměly být tímto způsobem podávány koncentrované roztoky a přípravky draslíku, které dráždí stěnu žíly. Je vhodné změnit místo vpichu po 48 h   nebo dříve, když se objeví známky tromboflebitida.

Perkutánní propíchnutí žil paže zavedením mikrokatteru do nich poskytuje dostatečnou pohyblivost končetiny a výrazně zvyšuje spolehlivost zavádění médií. Malý průměr katétru však neumožňuje masivní infuze. Kromě toho se rychle objevuje tromboflebitida.

Hlavní nevýhody venosekce s následnou katetrizací nadřazené nebo dolní duté žíly jsou častá infekce rány a žilní trombóza, která drasticky omezuje délku pobytu katétru v cévách.

Perkutánní katetrizace subklaviánské, vnitřní jugulární a vynikající vena cava vytváří optimální podmínky pro vedení   infuzní terapiena dlouhou dobu. Během resuscitace tato cesta poskytuje vysokou rychlost infuze, aniž by omezovala zavádění infuzního média. Jsou vytvářeny podmínky pro aktivní chování pacienta, je usnadněna péče o něj. Pravděpodobnost trombózy a infekce, která podléhá pravidlům pro aseptickou a katetrickou péči, je minimální: běžné komplikace této metody jsou paravazální hematomy, hemopneumotorax a hydrotorax.

Katetrizace pupečníkových žil a intraumbilické infuze se používají hlavně pro intraorganické podávání, například při akutním selhání jater.

Intraaortální infúze po perkutánní katetrizaci femorální tepny (podle Seldingera) se používají ke zlepšení regionálního krevního toku a injekčnímu podávání léků do cév břišních orgánů (například cytostatika u akutní pankreatitidy).

Subkutánní podání infuzního média se používá zřídka. Přípustné je pouze podání isotonického solného roztoku a roztoků glukózy. Objem podání denně by neměl překročit 1,5 l.

Komplikace   infuzní terapie může být spojena s technickými chybami (hematom, poškození sousedních orgánů a tkání, tromboflebitida, embolie, sepse), jakož i důsledek změn homeostázy (intoxikace vodou s nadměrným příjmem tekutin, anasarka s nadměrným podáváním soli, acidóza způsobená ředěním, v důsledku dlouhodobého intenzivního podávání izotonického roztoku chloridu sodného; nadměrné hemodiluce s významným snížením koncentrace bílkovin, hemoglobinu a faktorů koagulace krve atd.).

Specifické komplikace   infuzní terapiejsou hypertermie, reakce na zavedení studených roztoků, pyrogeny, bakteriálně kontaminovaná média, anafylaktický šokpředávkování jednotlivými ionty. Někdy může dojít k přetížení pravého kruhu krevního oběhu, což vede plicní edém.

Bibliografie:   Homeostasis, ed. P.D. Gorizontova, s. 186, M., 1981; Zhuravlev V.A., Swedentsov E.P. a Sukhorukov V.P. Transfusiologické operace, M., 1985; Malyshev V.D. Intenzivní terapie akutních poruch vody a elektrolytů, M., 1985; Khartig V. Moderní infuzní terapie, Parenterální výživa, za. s tím., M., 1982, bibliogr.; Schuster H.P. a další. Šok: Emergence, rozpoznávání, kontrola, léčba, per. s tím., M., 1981.